市内指定医療機関以外で新型コロナワクチン定期予防接種を希望する方

※施設入所中の方等は、接種医師の所属先医療機関をご確認ください。　

千葉県のホームページ「千葉県医師会定期予防接種相互乗り入れ協力医療機関名簿」で確認してください。

令和6年10月1日から令和7年3月31日まで

2,000円／1回限り（今シーズン）
下記に該当する方は無料で接種できます。

• 生活保護受給者
• 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の規定による支援給付を受けている方

• 予診票
  松戸市指定の予診票が必要です

• 身分証明書
• 1級の身体障害者手帳
  60歳以上65歳未満の定期予防接種に該当する方
• 生活保護証明書等
  生活保護受給者
• その他の受給者証等
  中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の規定による支援給付を受けている方

受付日時

令和6年10月2日

受付場所

• 松戸市役所及び各支所の市民健康相談室
• 中央保健福祉センター　3階　予防衛生課　窓口

持ち物

身分証明書

　予防衛生課（047-366-7483）までご連絡ください。1週間程で郵送します。

　「予防接種依頼書」とは、松戸市長が実際に接種を行う医療機関に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、松戸市が救済の事務手続きを行うという内容のものです。
費用は、医療機関に一度全額支払い、後日、松戸市に還付の申請をしてください。

助成期間

• 令和6年10月1日から令和7年3月31日までに接種した分

還付申請期間

• 接種日から1年間

【即日発行】

1. 依頼書交付の申請をする（予防衛生課窓口のみ）※身分証明書を持参してください
2. 書類（依頼書・予診票・接種済証・還付申請書）を受け取る

【郵送】

1. 「予防接種依頼書交付申請書（新型コロナワクチン用）(PDF:256KB)」を印刷し、記入する
   なお、ダウンロードができない場合は、予防衛生課までご連絡ください
2. 返信用封筒（宛先の記入と下記料金分の切手の貼付を必ずお願いします。）を同封し、予防衛生課まで郵送する
3. 書類（依頼書・予診票・接種済証・還付申請書）を返送します

還付申請書の郵送先が異なる場合は、110円分の切手を貼付した返信用封筒も同封してください。
3名分以上または3種類以上の場合の切手料金は、予防衛生課にお問い合わせください。

1. 依頼書・予診票・接種済証を医療機関に提出し、予防接種を受ける（全額自己負担）
2. 予防衛生課窓口で還付の申請をする（郵送も可）

なお、内容に不備や不明な点があった場合、お電話で確認させていただきます。その場合、ご回答が得られるまで依頼書の発行を行うことができませんのでご了承ください。