指定医療機関以外で肺炎球菌感染症予防接種を希望される方へ
更新日：2026年4月2日
医療機関によりお手続き方法が異なります。
対象者を確認のうえ、お手続きください。
定期予防接種対象者
千葉県内相互乗り入れ医療機関での接種を希望
松戸市発行の予診票を持参し、接種費用（4,000円）をお支払いください。
予診票をお持ちでない方は、申し込みが必要です。
上記以外（千葉県外または千葉県内相互乗り入れ医療機関以外）（要事前申請）
松戸市が発行する「予防接種依頼書」が必要になります
「予防接種依頼書」とは、松戸市長が実際に接種を行う医療機関に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、松戸市が救済の事務手続きを行うという内容のものです。
接種費用は医療機関に全額支払い、後日、松戸市に還付（返金）の申請をしてください。
依頼書申請から還付（返金）までの流れ
【即日発行】
- 依頼書交付の申請をする（予防衛生課窓口のみ）※身分証明書を持参してください
- 書類（依頼書・予診票・接種済証・還付申請書）を受け取る
【郵送の場合】
- 依頼書交付申請書(PDF:143KB)を印刷し、記入する
なお、ダウンロードができない場合は、予防衛生課までご連絡ください - 返信用封筒（宛先の記入と下記料金分の切手の貼付を必ずお願いします。）を同封し、予防衛生課まで郵送する
- 書類（依頼書・予診票・接種済証・還付申請書）を返送します
| 1名分 | 2名分 | |
|---|---|---|
| 1種類 | 110円 | 110円 |
| 2種類（例 肺炎球菌とインフルエンザ） | 180円 | 180円 |
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