指定医療機関以外で肺炎球菌感染症予防接種を希望される方へ
更新日：2025年7月2日
医療機関によりお手続き方法が異なります。（要事前申請）
対象者を確認のうえ、お手続きください。
定期予防接種対象者
千葉県内相互乗り入れ医療機関での接種を希望
松戸市発行の予診票を持参し、接種費用（2,500円）をお支払いください。
予診票をお持ちでない方は、申し込みが必要です。
上記以外（千葉県外など）
松戸市が発行する「予防接種依頼書」が必要になります
「予防接種依頼書」とは、松戸市長が実際に接種を行う医療機関に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、松戸市が救済の事務手続きを行うという内容のものです。
接種費用は医療機関に全額支払い、後日、松戸市に還付の申請をしてください。
依頼書申請から還付までの流れ
【即日発行】
- 依頼書交付の申請をする（予防衛生課窓口のみ）※身分証明書を持参してください
- 書類（依頼書・予診票・接種済証・還付申請書）を受け取る
【郵送の場合】
- 依頼書交付申請書(PDF:143KB)を印刷し、記入する
なお、ダウンロードができない場合は、予防衛生課までご連絡ください - 返信用封筒（宛先の記入と下記料金分の切手の貼付を必ずお願いします。）を同封し、予防衛生課まで郵送する
- 書類（依頼書・予診票・接種済証・還付申請書）を返送します
| 1名分 | 2名分 | |
|---|---|---|
| 1種類 | 110円 | 110円 |
| 2種類（例 肺炎球菌とインフルエンザ） | 180円 | 180円 |
任意予防接種対象者
希望する医療機関に直接申し込んでください。医療機関窓口で予防接種費用を全額支払い、その後市に償還払いの申請手続きをしてください。
助成申請について（指定医療機関以外の場合のみ）
※市内指定医療機関で接種した場合、助成申請の必要はありません。既に、助成された金額での支払いとなっています。
下記1から5の書類を、予防衛生課窓口へ持参または郵送してください。
- 松戸市高齢者等予防接種費用助成金支給申請書(PDF:181KB)（左記よりダウンロードまたは、各支所の市民健康相談室にあります。）
- 領収書（写し）
- 内訳明細書（写し）
※領収書に予防接種の項目および費用が記載されていれば省略可 - 接種したことがわかるもの（予診票または予防接種済証）（写し）
- 申請者名義の通帳（名義人と口座番号がわかるページ）（写し）
【申請期限】
接種日から1年間
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