松戸市外で子どもの定期予防接種を希望される方へ

　予防接種は、住民票のある市区町村で受けていただくのが原則です。
　ただし、やむを得ない事情等により、松戸市外で接種を希望される場合は、以下のいずれかの方法で実施してください。
　

　千葉県内定期予防接種の相互乗り入れ事業に登録している医療機関では、市内医療機関で受けるのと同様に、無料で予防接種を受けることができます。
　下記の名簿にて、登録医療機関名および予防接種名を確認のうえ、直接、医療機関に予約をしてください。また、接種当日は、松戸市の予診票と母子健康手帳を持参してください。

　「子どもの定期予防接種」の予防接種ページから予診票をダウンロードするか、下記交付申請書をご提出ください。

　交付申請書、母子健康手帳を持参のうえ、下記受付担当窓口までお越しください。

　交付申請書、母子健康手帳のコピー（予防接種ページ）、長形3号の返信用封筒（宛名欄に送付先住所・氏名を記入し、切手を貼付した ）を同封し、下記受付担当窓口までお送りください。

• 予防接種1回分：84円切手
• 予防接種2回から4回分：94円切手
• 予防接種5回から9回分：140円切手

　事前に松戸市に予防接種依頼書の交付申請をし、発行された依頼書を医療機関等に提出することで予防接種を受けることができます。費用が有料の場合は、医療機関に一度全額支払い、後日、松戸市に還付の申請をしてください。
　

　予防接種依頼書とは、松戸市長が実際に接種を行う市区町村長または医療機関に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。
　この依頼書を発行するにあたり、下記の申請書をご提出ください。

依頼書での接種の可否

　他市区町村の方を受け入れない市区町村もあります。

依頼する相手先

　依頼先を市区町村長・医療機関宛のどちらにするか確認してください。

依頼書の提出先

　事前に市区町村の担当窓口に提出する場合や、直接医療機関に持参する場合等があります。

接種費用は有料か無料か

　有料の場合は、後日、還付申請の手続きを行っていただきます。なお、還付金額は松戸市が定める金額を上限とします。
　

　下記受付担当窓口までお越しください。

　宛名欄に送付先住所・指名を記入し、切手を貼付した返信用封筒（長形3号）を同封し、下記受付担当窓口までお送りください。

• 1・2人分の申請：84円切手
• 3人から5人分の申請：94円切手

　予防接種依頼書交付申請書の内容が確認でき次第、予防接種依頼書を発行いたします。
　郵送をご希望の場合、申請から送付まで1週間程度かかります。
　

　還付に必要な申請書を依頼書に同封してお送りします。
　予防接種終了後、必要書類を添付して下記受付担当窓口まで持参または郵送してください。

1. 予防接種費用助成金支給申請書
2. 母子健康手帳（接種日の書かれてあるページ）の写し
3. 領収書（原本）および内訳明細書（コピー可）
4. 振り込みを希望する口座の通帳（名義人と口座番号がわかるページ）の写し
5. 委任状（申請書の申請者と振込口座の名義人が異なる場合のみ）

• 依頼書は、予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、松戸市が救済の事務手続きを行うという内容のものです。
• 依頼書交付申請書の内容に不備や不明な点があった場合、電話で確認させていただきます。ご回答が得られるまで依頼書の発行を行うことができませんので、ご了承ください。
• 事前に依頼書の発行申請をしなかった場合は、接種費用の還付はできません。
• 還付申請の期限は、予防接種を受けた日から1年以内です。