消化器外科

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消化管とは食べ物の通り道を指し、口腔・咽頭・食道・胃・十二指腸・小腸・大腸・肛門よりなりますが、我々外科では食道から肛門までの外科疾患、とくに悪性疾患（がん）の治療を行います。特に頻度が多いのが大腸がん、胃がん、食道がんで、検診の普及や消化管内視鏡の発達により早期に発見される患者さんが増えています。早期消化管がんに対しては、消化器内科で内視鏡的治療、すなわち内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が可能か検討しますが、組織型、深達度、肉眼形態によっては適応とならず手術の対象となります。また、EMRやESD後の病理組織診断結果によっては追加切除（手術）が必要となる場合があります。本項では食道がん、胃がん、大腸がんなどの悪性腫瘍について解説し、虫垂炎や肛門疾患、食道裂孔ヘルニアや食道アカラシアなどの良性疾患については別項で解説します。

食道がんの治療方法には（1）EMRやESDなどの内視鏡的切除、（2）手術、（3）化学療法（抗がん剤）、（4）放射線治療があります。その進行度（病期）により治療方法や治療成績は異なり、また治療法ごとにそれぞれ長所、短所がありますが、治療の中心が手術であることに変わりはありません。手術の場合に多く行われるのは、「食道亜全摘」と呼ばれる術式です。食道は上流（口側）から順に頚部食道・胸部食道・腹部食道に区分しますが、そのうち胸部～腹部食道を切除し、周囲のリンパ節も摘出します。切除後の食べ物の通り道の再建には主に胃を用います。胃を細く管状にし（胃管と呼びます）、頚部で頚部食道と吻合します。頚部、胸部、腹部の手術操作を必要とし、侵襲の大きな手術となりますので、周術期管理には医師・看護師・薬剤師・理学療法士・栄養士などがチームを組んで治療とケアにあたります。

健診の普及により胃がんの罹患数は年々増加しておりますが、死亡数は横ばいで推移しており、2020年の人口動態統計(厚生労働省)では、悪性新生物による死亡における胃がんの死亡者数は男性では肺がんに次いで2位(27,771人)、女性では大腸がん、肺がん、膵がん、乳がんに続いて5位(14,548人)となっております。胃がんの治療方針決定に際しては、原則的に「胃癌治療ガイドライン」（日本胃癌学会 編）に沿って治療方針を決定します。進行度に応じて（1）EMRやESDなどの内視鏡的切除、（2）手術、（3）化学療法（抗がん剤）等の治療法を選択します。手術の場合、ガイドライン上は「ステージII、III胃がんに対する腹腔鏡下手術について、現時点では明確な推奨が出来ない」とされていますが、患者さんの状態や進行度によっては積極的に腹腔鏡下手術を行っています。根治手術後に再発のリスクがある患者さんに対しては補助化学療法を行って再発防止に努めます。リンパ節転移が高度の患者さんの場合は、術前化学療法後に手術を考慮する場合があります。切除不能や再発の患者さんに対しては化学療法内科と連携をとりながら種々の抗がん剤を用いた化学療法を行っております。

創が小さいため、術後の痛みも軽く、早期退院・社会復帰が可能です！

腹腔鏡手術とは

腹腔鏡手術はお腹に炭酸ガスを注入して膨らませ、腹腔鏡や手術器械をお腹に開けた数箇所（約5～12mm）の穴から挿入し、モニター画面を見ながら行う手術のことです。（下図参照）

創の大きさの違い

利点

1. 術後早期（術後2・3日）から食事が食べられ、入院期間が短い（術後約7日から10日で退院可能）。
2. 創が小さいため（右上写真）術後の痛みが少なく、術翌日から歩行可能。
3. 術中出血量が少なく、術後の肺炎、腸閉塞などの合併症が少ない。
4. 拡大視効果により、開腹手術と比較してより精緻なリンパ節郭清が可能とされる。

欠点

1. 開腹手術と比べて手術時間が長い。
2. 開腹手術の既往のため腹腔内の癒着がある場合は施行が困難。

適応

腹腔鏡下胃切除術の適応は、内視鏡的切除が困難で手術が必要な場合や術前のCT検査などで明らかなリンパ節転移を認めない場合などです。胃全摘や噴門側胃切除も腹腔鏡手術が可能です。当院では日本内視鏡外科学会における審査で認定された技術認定取得者が手術に携わり、安全に手術が行えます。（適応の詳細については外来にてご相談ください。）

近年、我が国の大腸がんの罹患率、死亡数は著しく増加しております。2020年の人口動態統計（厚生労働省）では、悪性新生物による死亡における大腸がんの死亡者数は女性では最多（24,070人）、男性では肺がん、胃がんに次いで3位（27,718人）で、過去50年間におよそ10倍となり、治療を受ける患者さんも増加しております。大腸がんの治療方針決定に際しては、原則的に「大腸癌治療ガイドライン」（大腸癌研究会 編）に則ります。進行度に応じて（1）ポリペクトミー・EMR・ESDなどの内視鏡的切除、（2）手術、（3）化学療法（抗がん剤）等の治療法を選択します。手術の場合、リンパ節転移を伴う進行がんでも積極的に腹腔鏡下手術を行っております。
直腸がんの手術では自律神経の合併切除により排尿機能や性機能が犠牲となることがありますが、当院では根治性を保ちつつ神経温存に努め、排尿機能や性機能の温存を心がけています。骨盤の狭い男性や肥満の患者さん、あるいは腫瘍が大きい患者さんにおいては手術難度が上昇しますが、より根治性を保って手術を行う方法として近年注目されている経肛門的直腸間膜切除術（TaTME: Transanal total mesorectal exision）も導入しております。肝、肺転移を有する進行がんの場合、化学療法や放射線治療を組み合わせた集学的治療を行い、積極的に肝切除や肺切除を行うよう努めています。
　

傷が小さく体のダメージが少ないので、早期に退院が可能です。当院では2000年より導入し、好成績を得ています。

腹腔鏡下大腸切除術について

炭酸ガスで腹部を膨らませて腹壁に数ヵ所小さな穴を開けて、腹腔鏡と鉗子や電気メスなどを入れて、モニター画像を見ながら大腸を切除します。開腹手術（おなかを切る手術）では、腹壁を大きく切開（20～30cm）し、腹腔内（おなかの中）を直接見て手を入れてながら手術を行いますが、腹腔鏡手術では3から5センチメートルの傷1か所、5mmの傷3か所、12mmの傷1か所で手術を行います。術後の傷あとは一見してほとんど分からなくなります。

適応となるのは？

早期がんが基本的な適応ですが、リンパ節転移を伴う進行がんであっても積極的に行っております。

特徴

体のダメージが少なく美容的で、術後約7日から10日で退院可能で早期に社会復帰できます。さらに、腹腔鏡による拡大視効果があり、より繊細丁寧な手術が可能です。モニター画像をチーム全員の目で見て手術を行えます。

当院のCTによるシミュレーション

手術前の画像検査により血管の走行や腸のかたちなどを予め把握しており、安全確実な腹腔鏡手術が可能です。

肝胆膵とは、肝臓、胆道、膵臓の消化管付属器のことをいいます。胆道とは、肝臓で作られた胆汁が十二指腸へ送られるまでの通り道のことであり、途中に胆汁を濃縮して貯蔵する胆のうがついています。これらの臓器は、消化や代謝にたずさわる重要な臓器です。外科で担当する肝胆膵疾患は、肝がん、胆道がん（胆管がん・胆嚢がん・十二指腸乳頭部がん）、膵がんなどの悪性腫瘍と、胆石症や胆嚢ポリープなどの良性疾患です。肝胆膵悪性腫瘍の外科手術は難易度が高いのが特徴ですが、当科では肝胆膵外科を専門としているスタッフを多く配しており、また2020年には高度技能専門医修練施設(B)に認定され、これまで以上に高難度肝胆膵悪性腫瘍手術に取り組んでおります。肝胆膵領域における腹腔鏡下手術の普及は消化管領域程進んではおりませんが、当科では原発性肝がんや転移性肝がんに対する肝部分切除や肝外側区域切除、低悪性度膵腫瘍に対する尾側膵切除を積極的に腹腔鏡で行っております。

肝臓にはがんが発生することがあるのと同時に、他の部位に出来たがんの転移を受けやすい臓器でもあります。肝臓から発生したがんのことを原発性肝がんと呼び、他の部位から転移してきたものを転移性肝がんと呼びます。原発性肝がんのうち、9割以上を肝細胞がんという組織型が占めます。転移性肝がんで手術の対象となるのは多くの場合大腸がんの肝転移です。

肝細胞がんは、健康な肝臓に発生することはまれで、多くは何らかの障害を持った肝臓に発生します。以前はC型肝炎やB型肝炎などの肝炎ウイルス感染を背景に発生する頻度が多く認められましたが、近年は飲酒によるアルコール性肝障害や、糖尿病や高脂血症などの生活習慣病や代謝性疾患を背景に発生する頻度が増えてきています。肝細胞がんの治療に際してはがんの病期と肝臓の予備能力を考慮して方針が決定されます。他のがんと比べ武器が多いのが特徴で、治療法の主なものには手術、焼灼療法（ラジオ波焼灼やエタノール注入など）、肝動脈塞栓療法などがあり、我々外科では手術を、消化器内科では焼灼療法と肝動脈塞栓療法を担当します。以前は肝細胞癌に対して有効性が期待できる薬物療法は限られておりましたが、近年の肝細胞癌に対する薬物療法の進歩には目を見張るものがあり、有望な薬物療法の登場と共に肝細胞癌に対する治療法の選択肢が増えています。

大腸がん肝転移においては、治癒を目指す上でもっとも可能性が高い治療法が切除（手術）で、この点は肝細胞がんと異なります。従いまして大腸がん肝転移の患者さんに対しては可能な限り切除を目指します。切除不能な場合でも近年は有効な化学療法が登場し、化学療法を先行して腫瘍が縮小し、切除可能となる患者さんが増えてきています。肝臓は再生力がある臓器で切除しても再生肥大によって術後数週間でほぼ元の容積に戻ります。しかし限界を超えた切除が行われると術後肝不全となり生命に関わります。肝切除量が多く術後の肝不全が危惧される場合は、必要によって術前に門脈塞栓術［切除する側の肝臓の血管（門脈）を塞栓して人為的に機能低下させ、残る側の肝臓を代償的に肥大させて術後肝不全のリスクを低下させる方法］を行います。

外科治療の対象となる胆道疾患には、胆管がん・胆嚢がん・十二指腸乳頭部がんなどの悪性疾患や胆石症、胆嚢ポリープ、総胆管拡張症、膵胆管合流異常症などの良性疾患があります。

胆嚢結石症の患者さんのほぼ全てに腹腔鏡下胆嚢摘出術を行っています。術後は翌日から食事を開始し、3～4日で退院が出来ます。腹腔鏡下胆嚢摘出術は、多くの施設で標準的に安定して行われていますが、それでも1%未満の頻度で胆管損傷などの合併症が経験されます。胆管損傷をきたすと入院期間が長期となり、経過によっては重篤な後遺症を来すことがありますので、当科では術前に各種画像検査を行って胆道系の解剖を把握して手術に臨み、慎重に行っております。2017年12月の病院移転に伴い新たに腹腔鏡手術装置を導入し、術中蛍光胆道造影法が可能となりました。本法は、術中に胆管の走行を蛍光でとらえるもので、術中胆道損傷の予防に役立っております。

腹部超音波検査が普及して胆嚢ポリープなどの胆嚢小隆起性病変を指摘される方が増えてきました。胆嚢ポリープには腫瘍性と非腫瘍性があります。非腫瘍性ポリープ（コレステロールポリープや過形成ポリープなど）の多くは10mm以下で経過観察で問題ありません。10mm以上になると、形態にもよりますが、腺腫やがんなどの腫瘍性ポリープの場合があり、切除の対象となります。当科ではがんの可能性がある胆嚢ポリープの場合は「腹腔鏡下胆嚢全層切除」にて腫瘍に切り込まないような手術を行っておりますので、胆嚢ポリープと言われてご不安な場合は当科へいらしてご相談下さい。

胆管がんや十二指腸乳頭部がんでは腫瘍の増大によって胆汁の流れ道が塞がれ、多くの患者さんが黄疸で発見されます。胆嚢がんは出来た部位によって症状が異なり、胆管がんのように黄疸で発見される場合もありますし、肝臓側に進展して腹部腫瘤で発見される場合もあります。近年は検診の普及により血液検査で肝機能異常を指摘されたり、腹部超音波で胆嚢内隆起性病変や胆管拡張を指摘されたりして発見される患者さんも増えています。黄疸で発症した患者さんでは、通常術前の検査と同時に黄疸の治療も必要になるため、検査の段階から入院が必要となります。胆道がんは切除できることが唯一根治への可能性につながるため、積極的に手術を目指します。腫瘍が出来た部位によって手術方法は異なりますが、多くの場合で胆管や胆嚢だけでなく肝臓や膵臓と共に切除する術式が必要になります。また、胆管は消化管と比較して壁が薄い上に、周囲には肝動脈や門脈などの重要な血管が取り巻いていて血管浸潤を来しやすく、血管合併切除が必要となる場合もあります。このような難易度の高い術式も積極的に行っております。

外科治療の対象となる膵疾患の多くは悪性腫瘍の膵がんですが、低悪性度の膵管内乳頭粘液性腫瘍（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm: IPMN）も近年は増加しています。膵がんは生物学的悪性度が高く早期発見が困難なため、多くの患者さんが進行した状態で発見されます。2020年の人口動態統計(厚生労働省)では、悪性新生物による死亡における膵がんの死亡者数は男性では肺がん、胃がん、大腸がんに次いで4位( 18,880人)、女性では大腸がん、肺がんに次いで3位( 18,797人)となっております。膵頭部に腫瘍がある場合は膵頭十二指腸切除術、膵体尾部に腫瘍がある場合は膵体尾部切除が選択されます。膵臓の周りには、腹腔動脈・上腸間膜動脈・上腸間膜静脈などの重要な血管があり、これらは膵がんの進行に伴い容易に浸潤を受け、血管合併切除が必要となったり、場合によっては切除不能と判定されたりする患者さんもいます。胆道がんと同様に難易度の高い術式も行っております。膵がんでは、腫瘍の縮小が期待できる化学療法が存在し、局所進行により切除不能と判定された患者さんに対しては積極的に化学療法を行って腫瘍を縮小させ、切除可能となった患者さんに対して手術を行うよう心がけています。低悪性度のIPMNでも、悪性化して膵実質へ浸潤すると膵がんと同様の進展形式をとると言われており、悪性化が疑われる患者さんに対しては手術をお勧めしております。

高木　純人（非常勤医・特別顧問、昭和61年卒）

小杉　光世（非常勤医・肛門外科特任顧問、昭和40年卒）

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