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地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

更新日:2021年3月24日

  • 加算等の算定の可否を審査する資料として、新規指定時及び変更時等に届出が必要となります。
  • 事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。

届出が必要な場合

  • 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
  • 加算の要件に該当しなくなったとき
  • 届出済の内容に変更があったとき
  • 指定申請をしようとするとき
  • 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき
  • 令和3年度介護報酬改定に伴い下記加算を算定する場合は全て届出が必要になりますのでご注意ください
  1. LIFEへの登録:登録の有無及びLIFEの登録を要件とする加算の算定を希望する場合は、全サービス共通で新たに届出が必要となります。届出がない場合については「算定なし」とみなします。
  2. サービス提供体制強化加算や個別機能訓練加算などの算定要件に変更があった加算や名称の変更があった加算の算定を希望する場合についても変更届出書の提出が必要となります。届出がない場合は「算定なし」とみなし算定することができない場合もありますのでご注意ください。            

       

届出にあたって

  • 必要書類が不足している場合等は書類を返却する場合があります。
  • 体制届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
  • 届け出いただいた書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。

提出期限

  • 算定開始を希望する月の前月15日(閉庁日の場合はその前日)まで(必着)
  • ただし、介護職員処遇改善加算については、加算算定月の前々月の末日までに提出する必要があります。
  • また、加算の要件を満たさなくなった場合や算定を希望しない場合は、上記日時にかかわりなく速やかに「取り下げ」の変更届を提出してください。
  • 提出期日を過ぎてからご提出頂いた場合や書類に不備があるまま提出期限日を過ぎた場合などは、変更届書を提出頂いていても登録作業をすることができないため、請求返戻となりますので提出期限厳守でお願いいたします。
  • 加算算定については月付算定となります。
  • 加算の内容が変更になった場合につきましては、該当加算を算定する全ての事業所は、新たに届出が必要になります。届出が提出されない場合には、算定できない場合もありますのでご注意ください。

  介護報酬改定に伴う提出について

  • 令和3年度介護報酬改定に伴い新設区分の創設や算定要件の変更が生じた加算など新たに算定をする場合につきましては令和3年4月1日(木曜日)必着にて変更届の提出をお願いいたします。
  • 新設区分や算定要件に変更はないが名称変更になったにつきましては令和3年4月15日(木曜日)必着で変更届のご提出をお願いいたします。なお、令和3年5月付算定につきましても令和3年4月15日(木曜日)必着となりますのでご注意ください。

令和3年度介護報酬改定に伴う介護報酬の請求等について

介護職員処遇改善加算について

提出書類

届出書、様式等を確認の上、必要な添付書類及び各要件を満たしていることを確認できる書類を添付して提出してください。なお、令和3年度介護報酬改定に伴い新設され届出要件のあるものについては、下記に示しているもの以外に後日追加で書類の提出をお願いする場合があります。また、現在調整中のものについては、随時更新いたしますので、ホームページをご確認ください。

変更届出書(全て必須書類)

各サービスにおける添付書類一覧

(1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

No. 加算名称 添付書類
1

<一体型事業所用>
緊急時訪問看護加算

2

<一体型事業所用>

特別管理体制
3

<一体型事業所用>

ターミナルケア体制
4 総合マネジメント体制強化加算
  • 添付書類なし
5 サービス提供体制強化加算
6 認知症専門ケア加算
  • 認知症介護実践リーダー研修修了証の写し
  • 認知症ケアに関する会議の計画
  • (加算2のみ)認知症介護指導者養成研修の修了証の写し

(2)地域密着型通所介護(小規模デイサービス)・療養通所介護(療養デイサービス)

No. 加算名称 添付書類
1 職員の欠員による減算の状況
  • 従業員の勤務形態及び勤務形態一覧表
2 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応
3 時間延長サービス体制
4 入浴介助加算
  • 浴室部分の状況がわかる平面図
5 生活機能向上連携加算
  • 外部の事業所若しくは医療機関との連携を確認できる書類
6 中重度者ケア体制加算
7

個別機能訓練体制

8 ADL維持等加算(申出)
  • なし
9 ADL維持等加算
10 認知症加算
11

若年性認知症利用者受入加算

  • 添付書類なし
12

栄養アセスメント・栄養改善体制

13

口腔機能向上加算

14 個別送迎体制強化加算
  • 添付書類なし
15 サービス提供体制強化加算
16 科学的介護推進体制加算
  • 調整中

(3) 認知症対応型通所介護(認知症デイサービス)

No. 加算名称 添付書類
1

職員欠員による減算の状況

2

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

3

時間延長サービス体制
4 入浴介助体制
  • 浴室部分の状況がわかる平面図
5 生活機能向上連携加算
  • 外部の事業所若しくは医療機関との連携を確認できる書類

6

個別機能訓練体制
7 若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
8 栄養改善体制
9 口腔機能向上加算
10 サービス提供体制強化加算
11 ADL維持等加算(申出)
  • なし
12 ADL維持等加算
  • 調整中

13

栄養アセスメント・栄養改善体制
  • 調整中
14 科学的介護推進体制加算
  • 調整中

(4) 小規模多機能型居宅介護

No. 加算名称 添付書類
1 職員の欠員による減算の状況

2

若年性認知症利用者受入加算

  • 添付書類なし
3

看護職員配置加算

4 看取り連携体制加算
5 訪問体制強化加算
6 総合マネジメント体制強化加算
  • 添付書類なし
7

サービス提供体制強化加算

8 科学的介護推進体制加算
  • 調整中

(5) 認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)

No. 加算名称 添付書類
1 夜間勤務条件基準      
2 職員の欠員による減算の状況               
3 身体拘束廃止取組の有無
  • 添付書類なし
4 3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合
  • 調整中
5 夜間支援体制加算
6 若年性認知症利用者受入加算
  • 添付書類なし
7 利用者の入院期間中の体制
  • 添付書類なし
8 看取り介護加算
9 医療連携体制
  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excel:110KB)
  • 重度化した場合における対応に係る指針
  • (加算2・3)看護職員の資格証及び配置看護職員が准看護師のみの場合、訪問看護ステーション等との看護師による二十四時間連絡体制が確保されていることを確認できる書類
  • (加算2・3)前12ヵ月における痰吸引又は経腸栄養の利用状況が確認できる書類
10 認知症専門ケア加算          
  • 利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)
  • 認知症介護実践リーダー研修の修了証
  • 認知症ケアに関する会議の開催計画
  • (加算2のみ)認知症介護指導者研修の修了証
  • (加算2のみ)介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画
11 科学的介護推進体制加算
  • 調整中

12

サービス提供体制強化加算

(6) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(地域密着型特別養護老人ホーム)

No. 加算名称 添付書類
1 夜間勤務条件基準           
2 職員の欠員による減算の状況      
3 身体拘束廃止取組の有無
  • 添付書類なし
4 日常生活継続支援加算
5 看護体制加算        
6 夜勤職員配置加算

7

介護ロボットの導入     
8

生活機能向上連携加算       

  • 外部の事業所若しくは医療機関との連携を確認できる書類
9 個別機能訓練体制    
10 若年性認知症利用者受入加算              
  • 添付書類なし
11 常勤専従医師配置
12 精神科医師定期的療養指導
  • 精神科を担当する医師との契約書               
13 障害者生活支援体制
  • 入所者名簿(障害の程度の記載のあるもの)
  • 障害者生活支援員の雇用契約書
14 栄養マネジメント強化体制
15 療養食加算
  • 管理栄養士、栄養士の雇用契約書
  • 管理栄養士、栄養士の免許証
16 配置医師緊急時対応加算
17 看取り介護体制
  • 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4)(Excel:165bytes)
  • 常勤の看護師の雇用契約書
  • 看護師の免許証
  • 夜間における連絡・対応体制に係る指針もしくはマニュアル
  • 訪問看護ステーション等と契約する場合は、契約書
  • 看取りに関する指針
  • 看取りに関する職員研修の実施計画
18 在宅・入所相互利用体制
  • 入所者名簿(介護度、在宅・入所相互利用の有無の記載があるもの)
  • 在宅・入所相互利用に係る同意書
19 小規模拠点集合体制
  • 居住単位の概要がわかるもの
20 夜間看護体制加算
21 認知症専門ケア加算      
  • 入所者名簿(日常生活自立度の記載のあるもの)
  • 認知症介護実践リーダー研修の修了証
  • 認知症ケアに関する会議の開催計画
  • (加算2のみ)認知症介護指導者研修の修了証
  • (加算2のみ)介護・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画                             
22 褥瘡マネジメント加算     
  • 添付書類なし
23 サービス提供体制強化加算          
24 排せつ支援加算
  • 調整中
25 自立支援促進加算
  • 調整中
26 科学的介護推進体制加算
  • 調整中
27 安全対策体制加算
  • 調整中

(7) 看護小規模多機能型居宅介護

No. 加算名称 添付書類
1 職員の欠員による減算の状況
2 訪問看護体制減算
3 若年性認知症受入加算
  • 添付書類なし
4 緊急時訪問看護加算
5 特別管理体制
6 ターミナルケア体制
7 訪問体制強化加算
8 看護体制強化加算
9 総合マネジメント体制強化加算
  • 添付書類なし
10 サービス提供体制強化加算

11

栄養アセスメント・栄養改善体制
  • 調整中
12 口腔機能向上体制加算
  • 調整中
13 褥瘡マネジメント加算
14 排せつ支援加算
  • 調整中
15 科学的介護推進体制加算
  • 調整中

提出方法

  • 各届出の提出の際、持参される場合は、必ず電話にて事前に予約してください。予約がない場合は対応できない場合があります。
  • なお、令和3年度の改定に伴い押印が不要になった様式があります。よって、押印が必要ない様式のみの提出の場合は、持参・郵送の他に電子メールにて受付することができます。ただし、メールで受付したものに関しては控え書類の返送はいたしませんのでご注意ください。
  • 郵送で提出する際は下記までお願いいたします。

郵送先

  • 〒271-8588 千葉県松戸市根本387の5
  • 松戸市 福祉長寿部 介護保険課 事業者班

留意事項

  • 松戸市では受理通知書の発行はいたしません。
  • 提出確認用の文書が必要な場合は、体制届出書(写)に受理印を押印したものを送付することで代えさせていただきます。
  • 体制届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
  1. 体制届出書の控え
  2. 返信用封筒(必要額の切手貼付)
  • なお、体制届出書の控えに押印される収受印は、体制届出書が松戸市介護保険課に到着した日付を示すものであり、体制届出書の受理及び手続の完了を意味するものではありません。
  • 体制届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますのでご了承ください。

関連情報

地域密着型サービス事業者の変更に係る届出について

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。令和3年度介護報酬改定(厚生労働省ホームページ)

お問い合わせ

福祉長寿部 介護保険課

千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
電話番号:047-366-7370 FAX:047-363-4008

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電話:047-366-1111(代表) 
FAX:047-363-3200(代表)

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