地域密着型サービスにおける指定更新の申請及び廃止・休止・再開の届出について（申請に必要な書類の様式等）

松戸市指定地域密着型サービス事業者の新規指定・指定更新及び廃止・休止・再開の届出を行う場合、必要な申請様式をダウンロードの上、松戸市指導監査課へご提出ください。
なお、令和6年度介護報酬改定により提出書類が変更になりましたので、申請を行う際はご注意ください。

地域密着型サービスの指定を受けている事業所が、次の例に該当する等の場合は、既存事業所の変更の届出ではなく、旧事業所の指定を廃止し、新たに地域密着型サービス指定事業所として新規指定を受ける必要があります。
（例）

• 法人が吸収合併される場合において、吸収合併により消滅する側の法人が運営する事業所がある場合
• 現行の事業所運営法人から、関連法人に事業移管を行う場合

※上記に該当する場合は事前にお問い合わせください。

指定に係る記載事項の様式はサービス種類ごとに異なりますので、下記「参考　指定更新申請に係る付表様式一覧」をご参照ください。
　参考　指定更新申請に係る付表様式一覧(Excel:14KB)

※勤務形態一覧表について、掲載の様式ではなく、従前様式による提出でも構いません。また、各事業者にて使用している様式による提出も可能とします。ただし、独自様式の場合は、常勤・非常勤の別、1日あたりの勤務時間（兼務の場合は職種ごとの勤務時間）が分かるものであること、1日から28日まで記載があることを確認した上で提出してください。

廃止または休止の日の前月の末日まで（厳守）に下記に掲げる書類を提出
（例）9月30日付けで廃止（休止）の場合は、8月31日までに提出

• 廃止・休止届出書(Excel:23KB)
• 別紙 事業所休止・廃止時利用者引き継ぎ状況一覧表(Excel:11KB)

※休止または廃止（以下、「休廃止」という。）を検討される際は、速やかに指導監査課までご連絡いただきますようお願いいたします。
※期日までに提出されなかった場合、希望される休廃止日における休廃止が認められない場合がございます。提出日の翌月以降における休廃止となりますので、必ず休廃止を希望される日の前月末日までに提出してください。
※ 「現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止の場合のみ）」の欄に、確実に利用者全員を次のサービス利用に引き継いでいること（事業所が休廃止になることによって、利用者が不利益を被ることが無いよう、事業者が対応したこと）を記入した上で、別紙利用者引き継ぎ状況一覧表を添付してください。
利用者の引き継ぎ先を「未定」または「調整中」など確定していない旨の記載がある場合は受付できませんのでご注意ください。

再開した日から10日以内に下記に掲げる書類を提出。ただし、再開する予定がある場合は事前にご相談ください。
（例）1月1日から再開する場合は、1月10日までに提出

• 再開届出書(Excel:20KB)
• 勤務形態一覧表(ファイル:1,617KB)

• 地域密着型通所介護移行に伴う、みなし指定の更新や、既に利用中の松戸市被保険者が区分変更により要支援から要介護になった場合、また、特段の事由等により松戸市被保険者を新規に受入れるなどの場合には、松戸市への事前の指定申請が必要となります。
• 指定申請にあたり、事業所所在地の他市区町村と協議のうえ、松戸市にその旨ご相談ください。また、申出書ならびに理由(状況等)説明書は必要に応じご提出ください。
• なお、松戸市被保険者の利用が終了した場合は、必ず利用者終了届けをご提出ください。

1. 届出書の控え
2. 返信用封筒（必要額の切手貼付）

• 持参の場合は、電話にて事前予約をしてください。予約がない場合、対応できない場合があります。郵送の際は封筒の表に「〇〇在中」と記載してください。
• 届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
• 届け出いただいた書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。
• 受理通知書の発行はいたしませんので、提出確認用の文書が必要な場合は、届出書（写）に受理印を押印したもので代えさせていただきます。
• 届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
• 受領印は介護保険課に到着した日付を示すものであり、手続の完了を意味するものではありませんので、届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合があることをご承知置きください。
• 表記されていない地域密着型サービスについては、直接お問い合わせください。

• 〒271-8588　千葉県松戸市根本387の5
• 松戸市　福祉長寿部　指導監査課
• 電話：047-366-4101