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地域密着型サービスにおける指定更新の申請及び廃止・休止・再開の届出について(申請に必要な書類の様式等)

更新日:2021年5月7日

目次

指定更新

提出書類の調製方法

  1. 書類は2部(正本1部、副本1部)作成し、必ずそれぞれ1冊のバインダーに綴って提出してください。なお、副本は後日返却します。
  2. 書類ごとに合紙(白色無地の紙)を挟み、その合紙(白色無地の紙)に、番号を表記したインデックスをつけてください。
  3. バインダーの表紙、背表紙に次のタイトルを記載してください(可能な限りテプラなどのシールを貼付)。
  • 「地域密着型サービス サービス名称 指定申請書」 「事業所名」

指定申請書類一覧

下記、共通様式には今回の指定により指定有効開始日から次回の指定有効期限日までを記入してください。なお、付表は各サービスごとに作成したものを添付してください。
令和3年度報酬改定により様式が変更になったものがありますので、よくご確認の上で作成してください。

指定申請書類一覧

必要書類

参考様式

下記に掲げるものの代わりになるものがあれば、それを添付することで提出することとしても構いません。ただし、勤務形態一覧表(参考様式1)は、必ず以下の様式をご利用ください。

その他、指定申請に関する書類

  • 重要事項説明書
    上記については変更があった場合に提出が必要となります。変更がある場合は人員配置に関する加算の算定に変更があるかどうかもご確認ください。また、参考様式2-6を提出の際は該当職員の資格証の写しを添付して下さい。

新規指定申請に必要な書類

  • 建築基準法上の工事完了検査済み証の写し(新規指定申請の場合のみ)
  • 消防法上の消防検査済み証及びそれらに付随するもの一式写し(新規指定申請の場合のみ)
  • 非常災害に関する具体的な契約書(新規指定申請の場合のみ)
  • 土地・建物に係る権利関係が明らかにできる書類(登記簿謄本・賃貸借契約書の写し等)(新規指定申請の場合のみ)

廃止・休止・再開

廃止・休止

廃止または休止の日の前月の末日までに下記に掲げる書類を提出
(例)9月30日付けで廃止(休止)の場合は、8月31日までに提出

※ 「現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置(休止・廃止の場合のみ)」の欄に、確実に利用者全員を次のサービス利用に引き継いでいること(事業所が休止または廃止になることによって、利用者が不利益を被ることが無いよう、事業者が対応したこと)を記入した上で、別紙利用者引き継ぎ状況一覧表を添付してください。

再開

再開した日から10日以内に下記に掲げる書類を提出
(例)1月1日から再開する場合は、1月10日までに提出

その他書類

市外地域密着型サービス届出について

  • 地域密着型通所介護移行に伴う、みなし指定の更新や、既に利用中の松戸市被保険者が区分変更により要支援から要介護になった場合、また、特段の事由等により松戸市被保険者を新規に受入れるなどの場合には、松戸市への事前の指定申請が必要となります。
  • 指定申請にあたり、事業所所在地の他市区町村と協議のうえ、松戸市にその旨ご相談ください。また、申出書ならびに理由(状況等)説明書は必要に応じご提出ください。
  • なお、松戸市被保険者の利用が終了した場合は、必ず利用者終了届けをご提出ください。

提出について

留意事項

  1. 届出書の控え
  2. 返信用封筒(必要額の切手貼付)
  • 持参の場合は、電話にて事前予約をしてください。予約がない場合、対応できない場合があります。郵送の際は封筒の表に「〇〇在中」と記載してください。
  • 届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
  • 届け出いただいた書類は、お返しいたしませんので、各自で必ず写しを保管してください。
  • 受理通知書の発行はいたしませんので、提出確認用の文書が必要な場合は、届出書(写)に受理印を押印したもので代えさせていただきます。
  • 届出書の控えの返送をご希望される場合は、必ず下記2点を同封してください。
  • 受領印は介護保険課に到着した日付を示すものであり、手続の完了を意味するものではありませんので、届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合があることをご承知置きください。
  • 表記されていない地域密着型サービスについては、直接お問い合わせください。

提出先

  • 〒271-8588 千葉県松戸市根本387の5
  • 松戸市 福祉長寿部 介護保険課 事業者班
  • 電話047-366-4101

関連情報

松戸市地域密着型サービス事業者指定に関するガイドラインについて

地域密着型サービス事業者のサービス類型別事業所一覧について(介護事業所指定状況)

地域密着型サービス事業者の変更に係る届出について

地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

お問い合わせ

福祉長寿部 介護保険課

千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
電話番号:047-366-7370 FAX:047-363-4008

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千葉県松戸市根本387番地の5 
電話:047-366-1111(代表) 
FAX:047-363-3200(代表)

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