介護保険の申請書ダウンロード

要介護（要支援）認定の申請に必要な書類のご案内です。
介護保険の利用についての詳細は下記「介護保険を利用するには」をご覧ください。

各種届出書等にマイナンバー（個人番号）を記載するため、平成28年1月1日から「介護保険被保険者証等再交付申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
なお、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。

介護保険課　松戸市介護保険事務センター
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008

厚生労働省令の改正により押印欄が省かれたことに伴い、書式変更のある書類（★マーク）があります。
ご提出の際は、ご注意ください。（令和2年12月25日老発1225第3号より）

※排泄予測支援機器購入にあたり医学的所見の確認を行う場合にご提出ください。

介護保険課　松戸市介護保険事務センター 給付担当
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145

介護保険課　松戸市介護保険事務センター　保険料担当
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008

厚生労働省令の改正により押印欄が省かれたことに伴い、書式変更のある書類（★マーク）があります。（令和2年12月25日老発1225第3号より）
令和4年9月13日付厚生労働省老健局事務連絡に伴い居宅サービス計画作成依頼届出書等（◎マーク）に様式変更がありました。（令和4年9月13日老認発0913第3号および老老発0913第1号）
提出の際にはご注意ください。

診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。

※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター（地域包括支援センター）へ提出してください。

※小規模多機能型居宅介護事業者用の届出書については、「居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用）」と「居宅サービス計画作成依頼届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護用）」の二種類の様式に変更となりました。提出の際はご注意ください。

※毎月15日までに介護保険課給付班へ持参または郵送してください。

※他市が保険者となっている介護予防の方の届け出は受付できません。ご郵送又は窓口にてご提出ください。

• 介護給付費過誤調整
• 短期入所利用（特例）にかかる理由書の提出
• 福祉用具貸与例外給付の申請手続き（新規又は更新）

申請は各手続の以下リンクからアクセスできます。
また、以下の方法でもアクセスできます。

1. 「松戸市オンライン申請システム（以下のリンク参照）」
2. 「手続き一覧（事業者向け）」
3. 「介護保険関連手続き」

※「条件を指定して検索する」場合は、カテゴリー「福祉→高齢者・介護」でも検索可能です。

介護保険課　松戸市介護保険事務センター　給付担当
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145