介護保険の申請書ダウンロード

• 各種届出書等にマイナンバー（個人番号）を記載するため、平成28年1月1日から「要介護（要支援）認定申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

※介護保険の利用についての詳細は上記「介護保険を利用するには」をご覧ください。

• 各種届出書等にマイナンバー（個人番号）を記載するため、平成28年1月1日から「介護保険被保険者証等再交付申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

• 申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
• なお、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。

• 介護保険課　認定審査班・資格保険料班・総務企画班
• 電話番号：047-366-7370　FAX番号：047-363-4008

• 介護保険課　給付班
• 電話番号：047-366-7067　FAX番号：047-366-1145

住所地特例関係書類

お問い合わせ先

• 介護保険課　資格保険料班
• 電話番号：047-366-7370　FAX番号：047-363-4008

• 診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。

• 下記書類の提出については、郵送または直接介護保険課給付班へお持ちいただくようお願いします。

※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター（地域包括支援センター）へ提出してください。

※毎月15日までに介護保険課給付班へ持参または郵送してください。

• 介護保険課　給付班
• 電話番号：047-366-7067　FAX番号：047-366-1145

• 事故報告書は、各事業者の「人員、設備及び運営に関する基準」に従い、提出してください。
  ※事故発生時に電話で報告した上で、郵送か窓口持参のいずれかの方法で提出してください。

• 介護保険課　事業者班
• 電話番号：047-366-4101