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介護保険の申請書ダウンロード

更新日:2021年1月5日

介護保険サービス利用者用

介護保険課認定審査班

要介護(要支援)認定申請書関連

各種届出書等にマイナンバー(個人番号)を記載するため、平成28年1月1日から「要介護(要支援)認定申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

介護保険を利用するには

※介護保険の利用についての詳細は上記「介護保険を利用するには」をご覧ください。

認定調査票(特記事項)の様式

介護保険送付先変更依頼・認定申請書取り下げ

【事業者用】介護認定調査の委託契約関係書類

介護保険課資格保険料班

各種届出書等にマイナンバー(個人番号)を記載するため、平成28年1月1日から「介護保険被保険者証等再交付申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

介護保険課総務企画班

申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
なお、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)

お問い合わせ先

介護保険課 認定審査班・資格保険料班・総務企画班
電話番号:047-366-7370
FAX番号:047-363-4008

介護保険課給付班

介護保険負担限度額

介護保険住宅改修

介護保険特定福祉用具販売

高額介護サービス費

高額医療合算介護サービス費

救急時情報用紙

お問い合わせ先

介護保険課 給付班
電話番号:047-366-7067
FAX番号:047-366-1145

介護サービス事業者用

介護保険課資格保険料班

住所地特例関係書類

お問い合わせ先

介護保険課 資格保険料班
電話番号:047-366-7370
FAX番号:047-363-4008

介護保険課給付班

介護サービス利用時診断書

診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。

サービス計画作成

下記書類の提出については、郵送または直接介護保険課給付班へお持ちいただくようお願いします。

※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター(地域包括支援センター)へ提出してください。

その他書式

※毎月15日までに介護保険課給付班へ持参または郵送してください。

お問い合わせ先

介護保険課 給付班
電話番号:047-366-7067
FAX番号:047-366-1145

介護保険課事業者班

事故報告

事故(災害)報告書の様式等の掲載ページを変更しました。つきましては、以下のページをご参照ください。

事故(災害)報告

お問い合わせ先

介護保険課 総務・事業者班
電話番号:047-366-4101

関連リンク

介護(介護保険)

介護保険を利用するには(「要介護(要支援)認定申請書」や主治医の「問診票」のダウンロード)

事業者向け個人情報提供について

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お問い合わせ

福祉長寿部 介護保険課

千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
電話番号:047-366-7370 FAX:047-363-4008

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