介護保険の申請書ダウンロード
更新日：2021年1月5日
介護保険サービス利用者用
介護保険課認定審査班
要介護（要支援）認定申請書関連
各種届出書等にマイナンバー（個人番号）を記載するため、平成28年1月1日から「要介護（要支援）認定申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。
※介護保険の利用についての詳細は上記「介護保険を利用するには」をご覧ください。
要介護（要支援）認定申請書（平成30年4月1日改訂）（PDF：83KB）
要介護（要支援）認定申請書（平成30年4月1日改訂）（Excel：21KB）
主治医意見書記載に際しての「問診票」（令和元年5月1日改定）（Word：51KB）
認定調査票（特記事項）の様式
認定調査票（特記事項）入力フォーマット（Word：36KB）
介護保険送付先変更依頼・認定申請書取り下げ
【事業者用】介護認定調査の委託契約関係書類
介護保険課資格保険料班
各種届出書等にマイナンバー（個人番号）を記載するため、平成28年1月1日から「介護保険被保険者証等再交付申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。
介護保険課総務企画班
申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
なお、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。
お問い合わせ先
介護保険課 認定審査班・資格保険料班・総務企画班
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008
介護保険課給付班
介護保険負担限度額
介護保険負担限度額認定申請書・同意書（Excel：65KB）
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(記載例)（Excel：114KB）
介護保険負担限度額の資産要件の確認について（PDF：247KB）
介護保険住宅改修
住宅改修費の受領に係る委任状（受領委任払い用）（Excel：39KB）
住宅改修費の受領に係る委任状（償還払い用）（Word：27KB）
介護保険特定福祉用具販売
福祉用具購入費の受領に係る委任状（受領委任払い用）（Excel：39KB）
福祉用具購入費の受領に係る委任状（償還払い用）（Word：28KB）
高額介護サービス費
高額介護サービス費における委任状・申立書（PDF：140KB）
高額医療合算介護サービス費
高額医療合算介護サービス費における委任状・申立書（PDF：144KB）
救急時情報用紙
お問い合わせ先
介護保険課 給付班
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145
介護サービス事業者用
介護保険課資格保険料班
住所地特例関係書類
お問い合わせ先
介護保険課 資格保険料班
電話番号：047-366-7370
FAX番号：047-363-4008
介護保険課給付班
介護サービス利用時診断書
診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。
サービス計画作成
下記書類の提出については、郵送または直接介護保険課給付班へお持ちいただくようお願いします。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Excel：32KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：115KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（Excel：34KB）
※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター（地域包括支援センター）へ提出してください。
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型・看護小規模多機能型用）（PDF：139KB）
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型・看護小規模多機能型用）（Excel：33KB）
その他書式
※毎月15日までに介護保険課給付班へ持参または郵送してください。
軽度者に対する福祉用具貸与の確認書類・手続の流れ等（PDF：505KB）
お問い合わせ先
介護保険課 給付班
電話番号：047-366-7067
FAX番号：047-366-1145
介護保険課事業者班
事故報告
事故(災害)報告書の様式等の掲載ページを変更しました。つきましては、以下のページをご参照ください。
お問い合わせ先
介護保険課 総務・事業者班
電話番号：047-366-4101
関連リンク
介護保険を利用するには（「要介護（要支援）認定申請書」や主治医の「問診票」のダウンロード）
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