後期高齢者医療制度の申請書ダウンロード

各申請書がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。

　※「限度額適用認定証」と「限度額適用・標準負担額減額認定証」は,令和6年12月2日以降自己負担区分の記載された資格確認書になるため自己負担区分の記載が必要な場合は、後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書にて申請してください。

　※後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書と後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書の2枚を記入し申請してください。