自立支援医療（精神通院医療）申請時の必要書類等

更新日：2025年12月2日

下記の申請内容に即した必要書類を揃えたうえで、申請してください。
窓口混雑緩和のため、郵送申請を推奨しております。申請種別に応じた下記必要書類を障害福祉課までご郵送ください。
申請書等の書式がダウンロードできない方には、障害福祉課より書式をご自宅等に郵送いたします。電話、もしくはメールにてお求めください。
申請が完了してから受給者証ができあがるまで通常2か月から3か月程度お時間をいただいております。受給者証ができあがるまでの間は申請完了時にお渡しする申請書の本人控をご活用ください。
下記の必要書類のほかに、追加で書類の提出をお願いする場合がございます。あらかじめご了承ください。
申請書類はA4サイズでダウンロードしてください。

1.新規

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:201KB) 申請書記載例【新規】(PDF:398KB)
（2）診断書	千葉県ホームページより書式をダウンロードできます精神障害者保健福祉手帳と同時に申請する場合は、精神障害者保健福祉手帳用診断書で申請ができます
（3）課税状況等調査同意書	課税状況等調査同意書書式(PDF:186KB) 自署の場合、押印省略可
（4）マイナンバーのわかるもののコピー	マイナンバーカード通知カード住民票等、マイナンバーが記載された公的文書のいずれか
（5）健康保険の被保険者資格が確認できるもののコピー	以下1.～4.のいずれかをご提出ください。加入する医療保険の保険者から交付された「資格確認書」加入する医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」マイナポータルの医療保険者の資格情報の画面やデータを印字したもの生活保護の方は「生活保護受給証明書」 ※上記1.～3.のいずれもお持ちでない場合は、マイナンバーを活用し、資格確認を行いますが、照会に時間がかかる場合があります。
（6）印鑑	（3）へ押印（自署の場合は省略可）

2.更新（受給者証の「支給要件の確認方法」欄が〇〇用1年目）

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:201KB) 申請書記載例【更新】(PDF:388KB)
（2）課税状況等調査同意書	課税状況等調査同意書書式(PDF:186KB) 自署の場合、押印省略可
（3）マイナンバーのわかるもののコピー	マイナンバーカード通知カード住民票等、マイナンバーが記載された公的文書のいずれか
（4）健康保険の被保険者資格が確認できるもののコピー	以下1.～4.のいずれかをご提出ください。加入する医療保険の保険者から交付された「資格確認書」加入する医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」マイナポータルの医療保険者の資格情報の画面やデータを印字したもの生活保護の方は「生活保護受給証明書」 ※上記1.～3.のいずれもお持ちでない場合は、マイナンバーを活用し、資格確認を行いますが、照会に時間がかかる場合があります。
（5）自立支援医療受給者証	必ず原本をご提出ください。
（6）印鑑	（2）へ押印（自署の場合は省略可）

有効期限が切れている方は（1）から（6）に加えて診断書を提出してください。
受給者証の有効期限は切れているが、有効期限の残っている精神障害者保健福祉手帳を所持している場合は「4.更新（特殊例）」をご覧ください。

3.更新（受給者証の「支給要件の確認方法」欄が〇〇用2年目）

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:201KB) 申請書記載例【更新】(PDF:388KB)
（2）診断書	千葉県ホームページより書式をダウンロードできます精神障害者保健福祉手帳と同時に申請する場合は、精神障害者保健福祉手帳用診断書で申請ができます
（3）課税状況等調査同意書	課税状況等調査同意書書式(PDF:186KB) 自署の場合、押印省略可
（4）マイナンバーのわかるもののコピー	マイナンバーカード通知カード住民票等、マイナンバーが記載された公的文書のいずれか
（5）健康保険の被保険者資格が確認できるもののコピー	以下1.～4.のいずれかをご提出ください。加入する医療保険の保険者から交付された「資格確認書」加入する医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」マイナポータルの医療保険者の資格情報の画面やデータを印字したもの生活保護の方は「生活保護受給証明書」 ※上記1.～3.のいずれもお持ちでない場合は、マイナンバーを活用し、資格確認を行いますが、照会に時間がかかる場合があります。
（6）自立支援医療受給者証	受給者証情報に変更のない場合はコピーで可受給者証情報に変更がある場合は必ず原本
（7）印鑑	（3）へ押印（自署の場合は省略可）

受給者証の記載情報に変更がある場合は必ず受給者証原本の提出が必要です。
受給者証の有効期限は切れているが、有効期限の残っている精神障害者保健福祉手帳を所持している場合は「4.更新（特殊例）をご覧ください。

4.更新（特殊例）

受給者証の有効期限は切れているが、有効期限の残っている精神障害者保健福祉手帳を所持している場合、診断書なしでの更新申請が可能です。
※精神障害者保健福祉手帳の申請をした際、診断書の提出があった場合に限る。
※診断書作成医療機関が自立支援医療（精神通院）の指定医療機関である場合に限る。

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:201KB) 申請書記載例【更新】(PDF:388KB)
（2）精神障害者保健福祉手帳のコピー	氏名、生年月日、住所、障害等級、有効期限がわかる面のコピー
（3）課税状況等調査同意書	課税状況等調査同意書書式(PDF:186KB) 自署の場合、押印省略可
（4）マイナンバーのわかるもののコピー	マイナンバーカード通知カード住民票等、マイナンバーが記載された公的文書のいずれか
（5）健康保険の被保険者資格が確認できるもののコピー	以下1.～4.のいずれかをご提出ください。加入する医療保険の保険者から交付された「資格確認書」加入する医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」マイナポータルの医療保険者の資格情報の画面やデータを印字したもの生活保護の方は「生活保護受給証明書」 ※上記1.～3.のいずれもお持ちでない場合は、マイナンバーを活用し、資格確認を行いますが、照会に時間がかかる場合があります。
（6）印鑑	（3）へ押印（自署の場合は省略可）

5.変更（加入保険）

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:201KB) 申請書記載例【変更】(PDF:389KB)
（2）課税状況等調査同意書	課税状況等調査同意書書式(PDF:186KB) 自署の場合、押印省略可
（3）マイナンバーのわかるもののコピー	マイナンバーカード通知カード住民票等、マイナンバーが記載された公的文書のいずれか
（4）健康保険の被保険者資格が確認できるもののコピー	以下1.～4.のいずれかをご提出ください。加入する医療保険の保険者から交付された「資格確認書」加入する医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」マイナポータルの医療保険者の資格情報の画面やデータを印字したもの生活保護の方は「生活保護受給証明書」 ※上記1.～3.のいずれもお持ちでない場合は、マイナンバーを活用し、資格確認を行いますが、照会に時間がかかる場合があります。
（5）自立支援医療受給者証	必ず原本をご提出ください。
（6）印鑑	（2）へ押印（自署の場合は省略可）

6.変更（氏名・住所（県内転入を含む）・指定医療機関）

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:201KB) 申請書記載例【変更】(PDF:389KB)
（2）自立支援医療受給者証	必ず原本をご提出ください。

7.千葉県外・千葉市からの転入

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:201KB) 申請書記載例【新規】(PDF:398KB)
（2）転入前の自治体で利用していた受給者証のコピー	転入前の自治体で申請した受給者証ができあがる前に松戸市に転入した場合は、申請書の本人控えのコピーをご提出ください。
（3）課税状況等調査同意書	課税状況等調査同意書書式(PDF:186KB) 自署の場合、押印省略可
（4）マイナンバーのわかるもののコピー	マイナンバーカード通知カード住民票等、マイナンバーが記載された公的文書のいずれか
（5）健康保険の被保険者資格が確認できるもののコピー	以下1.～4.のいずれかをご提出ください。加入する医療保険の保険者から交付された「資格確認書」加入する医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」マイナポータルの医療保険者の資格情報の画面やデータを印字したもの生活保護の方は「生活保護受給証明書」 ※上記1.～3.のいずれもお持ちでない場合は、マイナンバーを活用し、資格確認を行いますが、照会に時間がかかる場合があります。
（6）印鑑	（3）へ押印（自署の場合は省略可）

8.再交付（汚れ・破れ・紛失した方）

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:384KB) 申請書記載例【再交付】(PDF:605KB)

9.返還（亡くなられた方・転出した方）

必要書類	備考
（1）申請書	申請書書式(PDF:20KB) 申請書記載例【返還】(PDF:188KB)

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お問い合わせ

福祉長寿部　障害福祉課

千葉県松戸市根本387番地の5 新館3階
電話番号：047-366-7348　FAX：047-366-7613

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