各種申請様式について
更新日：2022年2月3日
障害福祉サービス等に係る申請様式です。ご活用ください。
1.障害福祉サービス
新規申請の場合（申請書、同意書）
(介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（第1号様式）（ファイル：329KB）
サービスに変更がある場合（支給決定の日数変更やサービス種類の変更・追加等）
※同意書は不要です。
(介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費)支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（第8号様式）（ファイル：321KB）
更新の場合（前回の内容と変更がない場合）
暫定支給決定から本支給への移行に係る手続き（自立訓練、就労移行支援、就労継続支援A型）
暫定支給決定期間は2か月の範囲内で設定しております。
この暫定支給決定期間とは、障害のある方の希望を尊重しつつ、より適切なサービスの利用を図る観点から、利用を希望するサービスが対象者にとって適切か否かの客観的な判断を行うための期間のことです。
暫定支給決定期間が満了するまでに、本支給決定の要否決定を行うため、暫定支給決定期間が満了する1週間前を目安に下記書類の提出をお願いいたします。
下記書類の提出がない場合は、引き続き対象サービスのご利用ができなくなりますので、ご留意ください。
事業所に用意していただくもの（自立訓練、就労移行支援、就労継続支援A型）
- 暫定期間中に実施したアセスメント内容
- 暫定期間中に実施した個別支援計画
- 暫定期間中に実施した個別支援計画に基づく支援実績
- 暫定期間中に実施した個別支援計画に基づく評価
相談支援事業所に用意いただくもの（計画相談がついている場合のみ）
モニタリング報告書
利用者に用意していただくもの（就労継続支援A型利用の場合のみ）
グループホーム（GH）
グループホームをご利用される場合には、必ず事前に下記書類をご提出ください。
「共同住居契約家賃額証明書」は入所予定または体験入所予定のグループホームに記載を依頼願います。
入所支援
施設をご利用される場合には、必ず事前に下記書類をご提出ください。
2.障害児通所支援
新規申請の場合
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書（第1号様式）（ファイル：176KB）
更新の場合
サービスに変更がある場合（支給決定の日数変更やサービス種類の変更・追加等）
※同意書は不要です。
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除変更申請書（第9号様式）（ファイル：166KB）
3.利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届
上限管理事務を利用事業所へ依頼して登録を行う場合には、下記の届出書の提出が必要となります。
障害福祉サービス及び障害児通所支援の両サービス共通の書式となっています。
利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（Word：15KB）
4.計画相談支援及び障害児相談支援に係る申請様式
計画相談支援及び障害児相談支援に係る申請様式はこちら
5.地域生活支援事業
新規、変更の場合
※表面、裏面の両方の印刷、ご記入をお願いいたします。
地域生活支援事業申請書（新規・変更）（Excel：34KB）
更新の場合
※表面、裏面の両方の印刷、ご記入をお願いいたします。
6.その他
各種サービスを終了する場合