第7号様式
(用紙規格　JIS　A4)　　

受給者証再交付申請書
　(宛先)　松戸市長
年　　月　　日

　受給者証の再交付について申請します。	
　	受給者証の種類	1　障害福祉サービス受給者証
2　地域相談支援受給者証
3　療養介護医療受給者証	受給者証番号	　	　	
　	
　	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
	支給決定障害者(保護者)氏名	　				
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	続柄	　		
	支給決定に係る障害児氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
	障害児の個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	本人との関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　		
　	
　	申請の理由	　1　汚損　　　　2　紛失　　　　3　その他
　具体的な状況	　	
※　従前使用していた受給者証を添付すること。(紛失を除く。)