第8号様式
(用紙規格　JIS　A4)
通所受給者証再交付申請書
　(宛先)松戸市長
　受給者証の再交付について申請します。
年　　月　　日　	
　	受給者証の種類	1　通所受給者証
2　肢体不自由児通所医療受給者証	受給者証番号	　	　	
　	
　	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日　	　	
	給付決定保護者氏名	　				
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　		
	フリガナ	　	続柄	　		
	給付決定に係る児童氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日　		
	障害児の個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	申請書提出者	□給付決定保護者(本人)　　□給付決定保護者以下(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	本人との関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　		
　	
　	申請の理由	　1　汚損　　　　　　2　紛失　　　　　3　その他
　具体的な状況	　	
　※従前使用していた受給者証を添付すること。(紛失を除く)