第1号様式
(用紙規格JIS　A4)
松戸市スポーツ施設使用許可申請書
年　　　月　　　日　
　(あて先)
　松戸市長	
　　申請者
	所在地又は住所	利用者番号　　　　　　　　　
電話連絡先　　　　　　　　　	
　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり施設を使用したいので申請します。	
　	催し物	　	　	
	使用目的	　		
	使用責任者
(担当者)	住所	　		
		氏名	　		
	使用施設名	　		
	使用日	開始時間	終了時間	貸出施設	使用人員	使用料		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	　	　	　	　	人	円		
	使用日	開始時間	終了時間	貸出設備(備品)	数量	使用料		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	減額申請欄	　松戸市スポーツ施設条例施行規則により、使用料を減額されるよう申請します。

減免区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　 減免率
団体名　  　　　　　　　　　　　　　　　　　 登録認定番号　　　　　　 
代表者名  　　　　　　		
	入場料の徴収	　	使用料	施設	施設使用料	円		
	割増	　			割増料	円		
	申請年月日	　　　　年　　月　　日(　)			減免料	円		
	申請番号	　		設備	設備(備品)使用料	円		
	　			減免料	円		
			合計	円		
	許可条件	　		
	その他