第1号様式
(用紙規格JIS　A4)

松戸市市民センター使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　(あて先)	
申請者	住所(所在地)
氏名
(名称及び代表者名)
電話	

　次のとおり松戸市市民センターを使用したいので、申請します。	
　	市民センター名	松戸市　　　　　　　　　　市民センター	　	
	使用日	　　　　　　年　　　　月　　　　日		
	使用時間	　　　時　　　分から　　　時　　　分まで(　　　時間)		
	使用目的	　		
	使用施設	ホール(第1・第2)・会議室(第1・第2・第3・第4)
和室(第1・第2)・料理教室・茶室・和室兼茶室・ながいき室		
	使用人員	人		
	使用責任者	住所	　		
		氏名	　	電話　　(　　)		
	共催者	　		
	使用備品類	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	使用料	円		
		内訳	施設使用料	円	　		
			備品類使用料	円	　		
			計	円	　		
			うち消費税相当額	円	　		
	備考	　		
	許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　		
	収入年月日	年　　月　　日	収入番号	　		
	決裁区分	　		
　※　申請者欄及び太線の中のみ記入してください。