第1号様式
(用紙規格JIS　A4)　
まつど市民活動サポートセンター使用許可申請書
　(あて先)
年　　　月　　　日　	
　	申請者	団体名	　	　	
		氏名	　		
		住所	　		
			TEL　　　　　―　　　　　　　FAX　　　　　―　　　　　　―		
	使用年月日	年　　　月　　　日　(　曜日)	販売行為等　有・無		
	施設
(料金単価)	時間
(合計時間)	内容	人数	使用料金
(消費税込み)		
	□第1会議室
(1時間210円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
	□第2会議室
(1時間210円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
	大会議室	□(A／B)両方
(1時間630円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
		□(A)のみ
(1時間315円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
		□(B)のみ
(1時間315円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
	多目的ホール	□(A／B)両方
(1時間1,050円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
		□(A)のみ
(1時間525円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
		□(B)のみ
(1時間525円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
	調理室
(1時間360円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
	作業室
(1時間210円)	：　～　：
(　　　時間)	　	　	　		
	※使用する施設名の□の中にレしてください。
※貸出しの時間及び料金は1時間単位です。	使用料金の合計	　		
	備品類の使用

※使用する備品名の□の中にレしてください。	□ポータブルミキサーアンプ　□有線マイク　□ワイヤレスマイク
□ピンマイク　□テレビ　　□ビデオデッキ　□コピーボード
□スクリーン　□ホワイトボード　　□更衣用ロッカー
□その他(　　　　　　　)
※備品類は、当センターの施設を使用する場合にお貸しするものです。