松戸市景観計画区域内行為事前協議書
年　　月　　日　
（宛先）松戸市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合、事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

松戸市景観条例第４条の規定により、関係図書を添えて次のとおり届け出ます。
行為の場所	松戸市	
用途地域		
行為の期間	着手予定日　　　 年　　月　　日～完了予定日　　　 年　　月　　日	
行為の種類・概要	建築物	□新築　□増築　□改築　□移転　□修繕・模様替・色彩の変更	
			届出部分	届出以外の部分	合計	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		色彩
※マンセル値、仕上げ方法を記入してください。	屋根	
	
			外壁	
	
	工作物	□新設　□増築　□改築　□移転　□修繕・模様替・色彩の変更	
			届出部分	届出以外の部分	合計	
		高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		長さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		築造面積	㎡	㎡	㎡	
	□開発行為（開発面積　　　　　　㎡）
　行為の目的・内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	屋外広告物(松戸駅周辺景観形成重点地区内)	□設置　□変更	
		面積	㎡	
		上端までの高さ※デッキに面している場合、デッキからの高さ	ｍ	
		看板の種類	□屋上広告物　□壁面・窓面広告物　□突出広告物　
□独立広告物　□立看板・のぼり旗・貼り紙　	
		マンセル値		
代理人	□設計者　□工事施工者
□その他（　　　　　　　　　）	受付印	承認印	
				
	住所				
	所属・氏名				
	電話番号				
	E-mail