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松戸市 MATSUDO CITY
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介護保険の申請書ダウンロード

更新日:2017年2月23日

介護保険サービス利用者用

介護保険課認定審査班

要介護(要支援)認定申請書関連

  • 各種届出書等にマイナンバー(個人番号)を記載するため、平成28年1月1日から「要介護(要支援)認定申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

介護保険を利用するには

※介護保険の利用についての詳細は上記「介護保険を利用するには」をご覧ください。

認定調査票(特記事項)の様式

介護保険送付先変更依頼・認定申請書取り下げ

介護保険課資格保険料班

  • 各種届出書等にマイナンバー(個人番号)を記載するため、平成28年1月1日から「介護保険被保険者証等再交付申請書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

介護保険課総務企画班

  • 申請書等の書式がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。
  • なお、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)に入所を希望する場合は、こちらから入所申込書をダウンロードして、入所を希望する施設へ直接お申し込みください。

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)

お問い合わせ先

  • 介護保険課 認定審査班・資格保険料班・総務企画班
  • 電話番号:047-366-7370 FAX番号:047-363-4008

介護保険課給付班

介護保険負担限度額

介護保険法の改正により、平成28年8月からは、非課税年金(遺族年金・障害年金)収入も判定対象に含まれるため、「介護保険負担限度額認定申請書」が変更となります。

介護保険住宅改修

介護保険特定福祉用具販売

高額介護サービス費

救急時情報用紙

お問い合わせ先

  • 介護保険課 給付班
  • 電話番号:047-366-7067 FAX番号:047-366-1145

介護サービス事業者用

介護保険課給付班

介護サービス利用時診断書

  • 診断書の作成を依頼する際は、申請書に記入の上、医療機関へご提出ください。

サービス計画作成依頼

  • 下記書類の提出については、郵送または直接介護保険課給付班へお持ちいただくようお願いします。
  • 各種届出書等にマイナンバー(個人番号)を記載するため、平成28年1月1日から各サービスにおける「計画作成依頼(変更)届出書」が変更となりました。記載に際し、ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までご相談下さい。

※介護予防サービス計画作成依頼届出書については、市役所ではなく、各高齢者いきいき安心センター(地域包括支援センター)へ提出してください。

事故報告

  • 事故報告書は、各事業者の「人員、設備及び運営に関する基準」に従い、提出してください。

その他書式

※毎月15日までに介護保険課給付班へ持参または郵送してください。

お問い合わせ先

  • 介護保険課 給付班
  • 電話番号:047-366-7067 FAX番号:047-366-1145

関連リンク

介護(介護保険)

介護保険を利用するには(「要介護(要支援)認定申請書」や主治医の「問診票」のダウンロード)

事業者向け個人情報提供について

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お問い合わせ

福祉長寿部 介護保険課
千葉県松戸市根本387番地の5 本館1階
電話番号:047-366-7370 FAX:047-363-4008

専用フォームからメールを送る

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松戸市役所

〒271-8588 千葉県松戸市根本387番地の5 電話:047-366-1111(代表)FAX:047-363-3200(代表)

窓口受付時間:平日8時30分から17時まで

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