第２号様式の３（第７条関係）
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
（表）
定期報告対象建築物等調書
(表面)	
　	1

	政令第１６条第１項又は細則第１３条第１項の規定による区分
政令　□１号　□２号　□３号　□４号　
細則　□１号　□２号　□３号　□４号　□５号　□６号
　(注：複数該当する場合はすべて記入して下さい｡)	　	
	2

	政令第１６条第３項又は細則第１４条第１項の規定による建築設備の有無
 □昇降機（ｴﾚﾍﾞｰﾀ　基　　非常用ｴﾚﾍﾞｰﾀ　基　　ｴｽｶﾚｰﾀ　基）
 □小荷物専用昇降機（ﾃｰﾌﾞﾙﾀｲﾌﾟ　基　　ﾌﾛｱﾀｲﾌﾟ　基）
 □排煙設備　□非常用照明装置　□防火設備
		
	3

	建築主
【氏名】
【住所】〒
【電話番号】		
	4

	設計者
【資格】　　　(　　)級建築士　　　(　　)登録第　　　号
【氏名】
【建築士事務所名】(　　)級建築士事務所(　　)知事登録第　号
【住所】〒
【電話番号】		
	5

	維持管理予定者
【氏名】
【住所】〒
【電話番号】		
	6	建築物名称		
	7	所在地　〒		
	8	道路
【幅員】　　　　　　　　　　　(　　　　　m)
【敷地と接している部分の長さ】　　(　　　　　m)		
	9	主要用途		
	10	階数　【地上　　　階】【地下　　　階】【昇降機塔等　　　階】		
	11	構造		
	12	最高の高さ(　　　　　m)		
	13	最高の軒の高さ(　　　　　m)		

（裏）
(裏面)	
　	14　敷地面積(　　　　　m2)	　	
	15　建築面積(　　　　　m2)		
	
16　延べ面積　　　　【申請部分】【申請以外の部分】【合計】
建築物全体　　　(　　　m2)(　　　　　　m2)　(　　　　m2)
　		
	
17　階別概要		
	　	【階】	【用途】	【床面積】	【客席面積】	【住宅戸数】		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
		(　階)	(　　　　)	(　　　　m2)	(　　　m2)	(　　　m2)		
	(注：一の階に複数の用途がある場合はそれぞれについて記入してください｡)
		
	18　階段の数
　【外階段】　(　　　　　)
　【避難階段】　(　　　　　)
　【特別避難階段】　(　　　　　)
		
	19　備考