第１１号様式（第１２条関係）
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）
取りやめ届
　　年　　月　　日　　第　　号で	確認
許可
認定	された建築物等の	工事
仮使用	を取り	
やめたので届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
（宛先）
届出人氏名　　　　　　　　　	
１	建築主住所氏名	　	
２	敷地の地名地番	　	
３	取りやめた理由	　	
４	備考	　	
※　受付欄	※決裁欄	※決裁年月日	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	
第　　　　　号		係員氏名	
係員印			
　（注意）　１　※印のある欄には、記入しないでください。
　　　　　　２　確認済証等を添付してください。