第１号様式
(用紙規格　JIS　A4)

松戸市高齢者・障害者住宅改修助成金支給申請書
年　　月　　日　　　
　　(宛先)松戸市長

　　下記のとおり松戸市高齢者・障害者住宅改修助成金の支給を受けたいので申請します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号

記	
　	フリガナ	　	介護保険
被保険者番号	　	　	
	申請者氏名	　	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　日　
(　　　　歳)		
	住宅の所有者	申請者との関係(　　　　　　　　)	介護度	　		
			負担割合	割　		
	改修内容	　	業者名	　		
			着工予定日	年　　月　　日　		
	振込先	□振込口座を指定する（※下記口座欄記入）　□公金受取口座を利用する		
		金融機関名	支店名	支店コード	名義人（申請者氏名）	口座番号		
					ﾌﾘｶﾞﾅ:	普通　・　当座		

　　松戸市高齢者・障害者住宅改修助成金制度を利用するに当たり、松戸市が保有する課税及びその納付の状況に関する情報並びに住民基本台帳の情報について調査することに同意します。

　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　個人番号　　　　　　　　　　　　
　　同一世帯構成員　　氏名　　　　　　　　　　　　印　個人番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　個人番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　個人番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　個人番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　個人番号