第６号様式（用紙規格ＪＩＳ　Ａ４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１枚目

	 副	 　　　　　　　　事前協議承認書	

 　　　　年　　月　　日付け事前協議申請に係る宅地開発事業等については、松戸市にお

 ける宅地開発事業等に関する条例及び同条例施行規則に定める基準に適合していると認め、

 本承認書を交付します。

 　　　　　　第　　号の

 　　　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松戸市長　　　　　　　　　　　　　印	
 　　　　　　住所
 １　事業者
 　　　　　　氏名		
 　　　　　　住所
 ２　施工者
 　　　　　　氏名		
 　　　　　　住所
 ３　設計者
 　　　　　　氏名		

 ４　事業地の所在	 松戸市	
 ５　事業面積	 　　　　　　　　平方メートル	
 ６　事業目的		

 ７　用途地域	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　（建蔽率　　％・容積率　　％）	

 ８　建築物の概要	 敷地面積	 　　　　　　　　　㎡	 主な構造

 　　　　　　　　　　　　　造

 　地上　　階建、地下　　階建	
	 建築面積	 　　　　　　　　　㎡		
	 延べ面積	 　　　　　　　　　㎡		
 ９　住宅の戸数等	 　　　　　　　　　　　　　区画	 　　　　　　　　　　　　　　　戸	

 　備　　　　考		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２枚目

 １
 環関
 境す
 のる
 保事
 全項
 に	

 敷地内緑化施設		

 ２

 公

 共

 施

 設

 等

 の

 整

 備

 に

 関

 す

 る

 事

 項	 区分	 　幅　員	 　延　　長	 　面　積	 管理者	 用地の帰属	 　摘　　　要	
	  ⑴

  道

  路		 　　　　　ｍ	 　　　㎡				
		
 安全施設		
	  ⑵

  排

  水

  施

  設	 　種　類	 形状及び寸法	 延長・個数	 管理者	 用地の帰属	 　摘　　　要	
								
		 汚水処理	 下水道・合併処理浄化槽	雨水抑制施設		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　３枚目

	  ⑶

  公

  園

  等		
		 　種　　　類	 面　積	 　施　設	 管理者	 用地の帰属	 　摘　　　　要	
			 　　㎡					
	
 ⑷　消防水利		
	
 ⑸　給水方法		
 ３

 良
 好
 な
 市
 街
 地
 環
 境
 の
 整
 備
 に
 関
 す
 る
 事
 項	

 ⑴　ごみ収集場	 個所数・構造	 面　　積	 管　理　者	 用地の帰属	 摘　　　要	
			 　　　㎡				
	 ⑵　自動車
 　　駐車施設		
	 ⑶　自転車
 　　駐車施設		
	
 ⑷　集会施設		
	 ⑸　防犯灯		
	 ⑹　商業施設		

 ４　その他必要な事項		
 　既に許認可等を
 　受けたもの		
 　今後許認可等を
 　受ける予定のもの		

 　備　　　　　考