第１号様式
記入日　　　　年　　月　　日

松戸市省エネルギー住宅等普及促進事業費補助金交付申請書兼請求書

（宛先）松戸市長

（申請者）	郵便番号		
	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	日中の連絡先		

松戸市省エネルギー住宅等普及促進事業費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり添付書類を添えて申請します。
また、交付決定後は、補助金を下記の口座に振り込んでいただきますよう請求します。
記
補助対象住宅の種類
※該当住宅に☑	□ ＺＥＨ（ﾈｯﾄ･ｾﾞﾛ･ｴﾈﾙｷﾞｰ･ﾊｳｽ）
□ ＬＣＣＭ（ﾗｲﾌ･ｻｲｸﾙ･ｶｰﾎﾞﾝ･ﾏｲﾅｽ）住宅	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
振込口座
※申請者と同じ口座名義であること。	金融
機関名	銀行	本店	
		金庫	支店	
		組合	出張所	
		普通　・　当座	
	口座番号								
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義		
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住民登録の確認について	左記について市長が確認することに、
同意します。　　・　　同意しません。
※該当するものに○をしてください。	
市に納付すべき税の納付状況について	左記について市長が確認することに、
同意します。　　・　　同意しません。
※該当するものに○をしてください。	
（誓約事項）
☐ 私は、松戸市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等に、該当しません。	
（添付書類）　※提出する書類に☑
□	補助対象住宅の概要（第１号様式別紙）
⇒□ 国等からの補助金の交付決定通知の写し【国等の補助金の交付を受けている場合】※市への交付申請の額が各補助金の交付上限額を下回る場合に限り必要
□ 申請者の本人確認書類の写し（顔写真付きは１点、顔写真無しは２点）
□ 住民票の写し（概ね３か月以内のもの）【「住民登録の確認について」で同意しない場合】
□ 市に納付すべき税の納税証明書の写し【「市に納付すべき税の納付状況について」で同意しない場合】
□ 補助対象住宅であることを証する書類の写し
□ 補助対象住宅の新築、購入又は改修に係る経費の内訳が記載された契約書又は注文書等の写し
⇒□ 変更契約(注文内容の変更)書類の写し【契約(注文)内容が途中で変更している場合】
⇒□ 契約(注文)連名者委任状【契約（注文）が連名の場合】
⇒□ 引渡証明書【新築・購入した住宅における契約(注文)書記載の引渡し日と実際が異なる場合】
⇒□ 工事着工完了証明書【改修した住宅における契約(注文)書記載の工事日と実際が異なる場合】
⇒□ 経費内訳書【経費の明細がわかる書類がない場合】
□	補助対象住宅の新築、購入又は改修に係る支払いを証する書類の写し
⇒□ 領収証明書【領収書の発行がない場合】
□ 補助対象住宅の工事実施状況等を確認できる写真（工事前及び完了後の写真）
□ 再生可能エネルギー設備を導入していることを証する書類の写し
□ その他市長が必要と認める書類