第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

家庭用燃料電池システム（エネファーム）

メーカー名		
リスト登録型番
（発電ユニット）		
リスト登録型番
（貯湯ユニット）		
発電出力（kW）		
停電時自立運転機能	□ あり	
工事期間	着工日	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　　年　　月　　日	
補助対象設備の導入に
かかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象設備を設置する建物等の種類別	□ 既存の住宅に補助対象設備を設置する。
□ 住宅の新築に併せて補助対象設備を設置する。
□ 未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得する。（住宅の引渡し日：　　年　　月　　日）	
（設備ごとの添付書類）
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類(カタログ又は仕様書等)の写し
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

定置用リチウムイオン蓄電システム

メーカー名		
パッケージ型番		
SII登録年月日		
蓄電容量（kWh）		
住宅用太陽光発電設備	□	新設 ・ □ 既設	
県の補助金との関係
※リースの場合のみ	□ 県が実施する補助金の交付を重複して
申請するものではありません。	
工事期間	着工日	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　　年　　月　　日	
補助対象設備の導入に
かかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象設備を設置する建物等の種類別	□ 既存の住宅に補助対象設備を設置する。
□ 住宅の新築に併せて補助対象設備を設置する。
□ 未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得する。（住宅の引渡し日：　　年　　月　　日）	
（設備ごとの添付書類）
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類(カタログ又は仕様書等)の写し
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し
□ 住宅用太陽光発電設備が設置されていることが確認できる書類の写し

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

窓の断熱改修

メーカー名		
製品名		
SII/北海道環境財団登録番号		
改修を行う戸数
※マンション管理組合による申請の場合のみ	　　　　　　　　　　　　　戸	
工事期間	着工日	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　　年　　月　　日	
補助対象設備の導入にかかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｄ）	
補助対象経費
（Ｄ）の４分の１	　　　　　　　　　　　　　　　円
（1,000円未満切り捨て）	
補助対象設備を設置する建物等の種類別	□	既存の住宅の窓を断熱改修したものである。	
（設備ごとの添付書類）
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し　※窓の性能を証明する書類の写しでも差し支えない。
□ 補助対象設備の設置図面（平面図、立面図）
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し
※窓の性能を証明する書類の写しでも差し支えない。
□ 既築住宅であることが確認できる書類【個人の場合】
□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し【法人格をもたないマンション管理組合である場合】
□ 既存のマンション等であることを証する書類（写真、建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等でマンション等であることが明記されている書類）の写し【マンション管理組合である場合】

第１号様式別紙１
補助事業の概要

電動バイク等

メーカー名		
車　名		
型　式		
交付年月日/登録年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
所有者	氏名又は名称		
	住　所		
使用者	氏名又は名称	□ 所有者と同じ
	
	住　所	□ 所有者と同じ
松戸市	
使用の本拠の位置/主たる定置場	□ 使用者と同じ
松戸市	
車両本体の購入費
※メーカーオプションや付属品に係る費用を除く。	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
（設備ごとの添付書類）
□ 補助対象設備の導入状況が確認できる写真（保管場所において撮影したもの）
□ 自動車検査証記録事項、軽自動車届出済証又は標識交付証明書の写し
□ メーカー発行の保証書等の写し
※二輪の軽自動車又は一般原動機付自転車に限り必要。

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

□	電気自動車　□ プラグインハイブリッド自動車

メーカー名		
車　名		
型　式		
登録年月日/交付年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
所有者	氏名又は名称		
	住　所		
使用者	氏　名	□ 所有者と同じ
	
	住　所	□ 所有者と同じ
松戸市	
使用の本拠の位置	□	使用者と同じ
松戸市	
住宅用太陽光発電設備	□ なし　　□ あり（□ 新設 ・ □ 既設）
（ありの場合）
□ 発電した電気を電気自動車・プラグインハイブリッド自動車に充電できる	
Ｖ２Ｈ充放電設備	□ なし　　□ あり（□ 新設 ・ □ 既設）	
車両本体の購入費
※メーカーオプションや付属品に係る費用を除く。	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
（設備ごとの添付書類）
□ 自動車検査証記録事項の写し
□ 補助対象設備の導入状況が確認できる写真(保管場所において撮影した写真)
□ 住宅用太陽光発電設備を設置していることが確認できる書類の写し【住宅用太陽光発電設備ありの場合】
□ 住宅用太陽光発電設備で発電した電気を電気自動車又はプラグインハイブリッド自動車に給電できることが確認できる書類の写し【住宅用太陽光発電設備ありの場合】
□ Ｖ２Ｈ充放電設備を設置していることが確認できる書類の写し【Ｖ２Ｈ充放電設備ありの場合】
□ Ｖ２Ｈ充放電設備の技術仕様が確認できる書類(カタログ又は仕様書等)の写し【Ｖ２Ｈ充放電設備ありの場合】
第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

燃料電池自動車

メーカー名		
車　名		
型　式		
登録年月日/交付年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
所有者	氏名又は名称		
	住　所		
使用者	氏名又は名称	□ 所有者と同じ
	
	住　所	□ 所有者と同じ
	
使用の本拠の位置	□ 所有者と同じ
松戸市	
車両本体の購入費
※メーカーオプションや付属品に係る費用を除く。	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円	
（設備ごとの添付書類）
□ 自動車検査証記録事項の写し
□ 補助対象設備の導入状況が確認できる写真(保管場所において撮影した写真)

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

Ｖ２Ｈ充放電設備

メーカー名		
型　式		
住宅用太陽光発電設備	□ 新設 　　 □ 既設	
電気自動車又はハイブリッド自動車	□ 新設 　　 □ 既設	
工事期間	着工日	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　　年　　月　　日	
補助対象設備の導入に
かかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｄ）	
補助対象経費
（Ｄ）の１０分の１	　　　　　　　　　　　　　　　円
（1,000円未満切り捨て）	
補助対象設備を設置する建物等の種類別	□ 既存の住宅に補助対象設備を設置した。
□ 未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得した。（住宅の引渡し日：　　年　　月　　日）
□ 住宅の新築に併せて補助対象設備を設置した。	
（設備ごとの添付書類）
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類(カタログ又は仕様書等)の写し□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し
□ 住宅用太陽光発電設備が設置されていることが確認できる書類の写し
□ 電気自動車又はプラグインハイブリッド自動車が導入されていることが確認できる書類の写し

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

集合住宅用充電設備

マンション等の名称		
マンション等の所在地		
メーカー名		
型　式		
充電設備の住民以外の利用	□	あり　　　□ なし	
設置する充電設備の基数
※複数口の充電設備にあっては、その口数	基（口）	
工事期間	着工日	年　　　月　　　日	
	完了日	年　　　月　　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　　　円	
国が実施するクリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金の補助金額	　　　　　　　　　　　　円	
上記国の補助金額の
住民以外の利用ありの場合：３分の２
住民以外の利用なしの場合：３分の１	　　　　　　　　　　　　　 円
（1,000円未満切り捨て）	
（設備ごとの添付書類）
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類(カタログ又は仕様書等)の写し
□ 補助対象設備の設置図面
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し
□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類(総会の議事録等)の写し【法人格をもたないマンション管理組合である場合】
□ 既存のマンション等であることを証する書類（写真、建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等でマンション等であることが明記されている書類）の写し
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□ 国の補助金に係る一般社団法人次世代自動車振興センターへ提出した交付申請書類一式及び当該申請に係る交付決定書類の写し並びに実績報告書類一式の写し
□ 当該申請の実績報告に係る申請の額の確定書類の写し【当該申請において変更の申請を行っている場合】
□ マンション等の敷地の外から撮影した、住民以外も充電設備を利用することができることの記載がされた案内板と周囲の景観が確認できる写真【住民以外も充電設備を利用可能な場合】

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

住民の合意形成のための資料

マンション等の名称		
マンション等の所在地		
資料作成事業者名		
作成する資料の種類	充電設備に係る
□　設置場所見取図
□　平面図
□　電気系統図
□　配線ルート図
□　住民の費用負担のシミュレーション
□　その他（　　　　　　　　　　　　）	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	円　　	
（設備ごとの添付書類）
□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類(総会の議事録等)の写し【法人格をもたないマンション管理組合である場合】
□ 既存のマンション等であることを証する書類（写真、建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等でマンション等であることが明記されている書類）の写し
□ 作成した充電設備の設置場所見取図、平面図、電気系統図、配線ルート図、住民の費用負担のシミュレーション等の資料の写し
□ マンション管理組合の総会で集合住宅用充電設備の導入についての議論が行われたことが確認できる議事録等の写し

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

集合住宅共用部のＬＥＤ照明

マンション等の名称		
マンション等の所在地		
工事期間	着工日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象設備の設置にかかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｄ）	
補助対象経費
（Ｄ）の４分の１	　　　　　　　　　　　　　　　　円
（1,000円未満切り捨て）	
（設備ごとの添付書類）
□ ＬＥＤ照明設置一覧表（第７号様式）
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類(カタログ又は仕様書等)の写し
□ 補助対象設備の設置図面
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し
□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し【法人格をもたないマンション管理組合が申請する場合】
□ 補助対象設備の導入について総会等で承認されたことが分かる書類(総会の議事録等)の写し
□ 既存のマンション等であることを証する書類（写真、建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等でマンション等であることが明記されている書類）の写し

第１号様式別紙１
補助対象設備の概要

宅配ボックス

メーカー名		
製品名		
工事期間	着工日	　　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　　年　　月　　日	
補助対象設備の設置にかかった経費	（総額）　　　　　　　　　　　円（Ａ）
（うち消費税）　　　　　　　　円（Ｂ）	
国等の補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｃ）	
補助対象経費
（Ａ）-（Ｂ）-（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　円（Ｄ）	
（設備ごとの添付書類）
□ 補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し　
□ 補助対象設備の設置図面（平面図、立面図）
□ 補助対象設備の設置状況が確認できる写真
□ 補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し
□ 既築住宅であることが確認できる書類【個人の場合】
□ マンション管理組合の現在の代表者が選定されたことを証する書類（総会の議事録等）の写し【法人格をもたないマンション管理組合である場合】
□ 既存のマンション等であることを証する書類（写真、建築確認通知書、建築基準法第６条の規定による確認済証、賃貸契約書等でマンション等であることが明記されている書類）の写し【マンション管理組合である場合】