第8号様式(第10条関係)　　　　　　　　 
(用紙規格　JIS　A4)

年度　賦課		
	受益者番号		　	
　　　　　　　　　　　　下水道事業受益者負担金減免申請書
　　　　　(あて先)松戸市長	

　　　　　松戸市公共下水道に係る事業の受益者負担に関する条例施行規則第10条第1項の規定により、次のとおり申請します。	年　　　月　　　日　　
所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
　	所有権の有する土地	申請理由	　	
	土地の所在	登記地目
現況地目	地積(m2)			
						
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
		　	　	　		
	合計