第8号様式
(用紙規格JIS　A4)

浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日

　　(あて先)松戸市長

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては主たる事務所の
所在地、名称、代表者の氏名	　	

　　浄化槽清掃業の許可を受けたいので、松戸市廃棄物の減量及び適正処理に関する条例施行規則第12条の規定により、次のとおり申請します。
記	
　	代表者	本籍	　　　　　　　都道府県	氏名	　	　	
		住所	　	生年月日	年　月　日		
	事業所	本社(店)	TEL(　　)　　FAX(　　)		
		市内営業所	TEL(　　)　　FAX(　　)		
	環境省関係浄化槽法施行規則第11条第1号から第3号までの設備器具の設置状況	　		
	従事職員数	専従者　名(運転手　名、作業員　名、その他　名)		
	清掃料金	　		
	環境省関係浄化槽法施行規則第11条第4号に規定する専門的知識を有する者	　		
　添付書類　①申請者が法人の場合には、法人の登記事項証明書
　　　　　　②事業計画(収集運搬等の計画)
　　　　　　③取扱料金表
　　　　　　④事業用車両等(車検証の写し・写真を添付)
　　　　　　⑤申請書に記載出来ない場合には別紙に記載
　　　　　　⑥その他