年　　月　　日
搬入拒否廃棄物に係る報告書

松戸市長　本郷谷　健次　様

住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　一般廃棄物処理業の許可及び業務指導要綱第２２条第１項第３号に基づき、弊社が松戸市のごみ処理施設へ搬入しようとした廃棄物の搬入が拒否されましたので、下記のとおり報告します。
記

搬入日時	　　年　　月　　日（　)　　　時	搬入者名		
搬入場所		
搬入廃棄物
発生場所等	【氏　名】
【住　所】
【連絡先】	
搬入廃棄物		
搬入原因		
拒否内容	
	
今後の対応	【再発防止の取組・改善内容等】