第1号様式(第3条関係)
(用紙規格JIS　A4)

自転車駐車場設置届出書

年　　月　　日　　

　　　(あて先)松戸市長

住所　　　　　　　　　
　	氏名(名称及び代表者の氏名)	
印　　	

　松戸市自転車駐車場附置義務条例第9条第1項の規定により、自転車駐車場の設置について次のとおり届け出ます。

氏名又は名称	　	
代表者の氏名	　	
住所	　	
施設の用途	　	
施設の店舗面積	百貨店、スーパーマーケットその他の店舗	平方メートル	
	銀行その他の金融機関	平方メートル	
	遊技場	平方メートル	
	計	平方メートル	
自転車駐車場の位置	　	
自転車駐車場の規模	駐車台数　　　　　　　　　　台	
自転車駐車場の構造及び設備	　	
施設における営業開始予定日	　　　　　　年　　　月　　　　日	
自転車駐車場の供用開始予定日	　　　　　　年　　　月　　　　日