第１号様式
（用紙規格　ＪＩＳ　Ａ４）　
(表)
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除申請書

　（宛先）松戸市長
　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　　年　　月　　日　	
　	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　	　	
		氏名	　				
		個人番号														
		居住地	〒

電話番号：		
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　		
	支給申請に係る障害児氏名	　				
			続柄	　		
	支給申請に係る障害児個人番号														
	身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　		
	被保険者証の記号及び番号(※)	　	保険者名及び番号(※)	　		
　※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び保険者番号」欄は、肢体不自由児通所医療を申請する場合に記入すること。	
　	サービス利用の状況	　障害福祉関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等	　	
	申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容		
		□　児童発達支援	前回の内容と同じでよい　　　		
		□　医療型児童発達支援			
		□　放課後等デイサービス			
		□　居宅訪問型児童発達支援			
		□　保育所等訪問支援			

　サービス等利用計画、障害児支援利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、支給決定に係る概況調査、5領域調査の内容、障害児の状態に係る調査票の内容、サービス利用意向聴取の内容、松戸市審査会における意見及び医師意見書の全部又は一部並びにサービス支給決定内容を、松戸市から指定障害児相談支援事業者、指定特定相談支援事業者、指定障害児通所支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者に提供することに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　印　　

(裏)
　	
　	申請する減免の種類	□　Ⅰ　負担上限月額に関する認定
　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　(あてはまるものに○を付ける。いずれにもあてはまらない場合は空欄とすること。)
　1　生活保護受給世帯
2　市町村民税非課税世帯に属する者
3　市町村民税課税世帯（所得割28万円未満）に属する者	　	
		□　Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
　　　下記の区分の適用を申請します。
　　　(あてはまるものに○を付ける。)
　　　1　第2子に該当する者
　　　2　第3子以降に該当する者
　　　　※　在園証明等が必要となります。		
		□　Ⅲ　生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置、補足給付の特例措置)に関する認定
　　　　生活保護への移行予防措置(□自己負担減免措置　□補足給付の特例措置)を申請します。
　　　　※　福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。		
　いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。	
　	申請書提出書	□申請者本人　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	申請者との関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒

　電話番号：