介護保険

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　申請書等(書式)がダウンロードできますので、A4の用紙に印刷してご利用ください。

介護保険サービス利用者用

介護支援課

• 介護保険要介護（要支援）認定申請書(93KB, PDFファイル)
• 介護保険被保険者証等再交付申請書(60KB, PDFファイル)
• 介護保険送付先変更依頼届(92KB, PDFファイル)

介護給付担当室

• 介護保険負担限度額認定申請書(50KB, PDFファイル)
• 介護保険負担限度額認定等にかかる収入申告書(47KB, PDFファイル)
• 介護保険住宅改修費支給申請について(257KB, PDFファイル)
• 住宅改修事前申請チェック票(242KB, PDFファイル)
• 住宅改修費支給申請書　(57KB, MS-Excelファイル)
• 住宅改修費の受領に係る委任状（受領委任払い用）(36KB, MS-Excelファイル)
• 住宅改修費の受領に係る委任状（償還払い用）(28KB, MS-Wordファイル)
• 住宅改修が必要な理由書 (42KB, MS-Excelファイル)
• 理由書の記載について(114KB, PDFファイル)
• 住宅改修の承諾書(賃貸用）(33KB, MS-Wordファイル)
• 住宅改修の承諾書（その他）(24KB, MS-Wordファイル)
• 住宅改修工事後申請確認書 (38KB, MS-Wordファイル)
• 住宅改修に係る総費用額兼確認書 (39KB, MS-Excelファイル)
• 福祉用具申請確認チェック票(214KB, PDFファイル)
• 介護保険福祉用具購入費支給申請書(57KB, MS-Excelファイル)
• 福祉用具購入費の受領に係る委任状（受領委任払い用）(34KB, MS-Excelファイル)
• 福祉用具購入費の受領に係る委任状（償還払い用）(28KB, MS-Wordファイル)
• 福祉用具購入に係る総費用額兼確認書(34KB, MS-Excelファイル)
• 高額介護サービス費における委任状・申立書(88KB, PDFファイル)
• 高額医療合算介護サービス費における委任状・申立書(89KB, PDFファイル)

 介護サービス事業者用

• 居宅サービス計画作成（変更）届出書(32KB, MS-Wordファイル)
• 居宅サービス計画作成（変更）届出書(25KB, PDFファイル)
• 介護給付費過誤調整依頼書(149KB, PDFファイル)
• 短期入所利用（特例）にかかる理由書(42KB, PDFファイル)
• 短期入所利用（特例）にかかる理由書（記載例）(68KB, PDFファイル)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認書類(557KB, PDFファイル)

関連リンク

• 高齢・介護インデックス