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地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

 松戸市の地域密着型サービス事業の介護給付費算定に係る体制等に関する届出の必要書類(Excel形式)は下記のとおりです。

 提出期限は、算定の開始を希望する月の前月20日(閉庁日の場合はその前日)までです。

 1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 2 介護給付算定に係る体制等状況一覧表

 3 利用料の変更に係る利用者・利用者の家族からの同意書(見本)

 4 添付書類(下記(1)から(6)までを参照のこと)

(1) 夜間対応型訪問介護

番号 加算名称  添付書類

1

24時間通報対応加算

勤務形態一覧表

・指定訪問介護事業所との契約書

2

サービス提供体制強化加算I・II

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護福祉士の登録証

・介護職員基礎研修課程の修了証

・訪問介護員等ごとの研修計画

・利用者に関する情報や注意事項の伝達または訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の開催計画

(2) 認知症対応型通所介護

番号 加算名称  添付書類

1

入浴介助体制

(なし)

2

個別機能訓練体制

勤務形態一覧表

・専従の理学療法士等の雇用契約書

・理学療法士等の免許証

3

若年性認知症利用者受入加算 (なし)

4

栄養改善体制

勤務形態一覧表

・管理栄養士の雇用契約書

・管理栄養士の免許証

5

口腔機能向上体制

・勤務形態一覧表

・言語聴覚士、歯科衛生士もしくは看護職員の雇用契約書

・言語聴覚士、歯科衛生士もしくは看護職員の免許証

6

サービス提供体制強化加算I

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護福祉士の登録証

7

サービス提供体制強化加算II

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護従業者の雇用契約書

(3) 小規模多機能型居宅介護

番号 加算名称  添付書類

1

看護職員配置加算I

・常勤専従の正看護師の雇用契約書

2

看護職員配置加算II

・常勤専従の准看護師の雇用契約書

3

サービス提供体制強化加算I

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護従業者ごとの研修の実施計画

・利用者に関する情報や注意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議の開催計画

・介護福祉士の登録証

4

サービス提供体制強化加算II

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護従業者ごとの研修の実施計画

・利用者に関する情報や注意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議の開催計画

・常勤の介護従業者の雇用契約書

5

サービス提供体制強化加算III

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護従業者ごとの研修の実施計画

・利用者に関する情報や注意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議の開催計画

・介護従業者の雇用契約書

(4) 認知症対応型共同生活介護

番号 加算名称  添付書類

1

夜間ケア加算

勤務形態一覧表

2

若年性認知症利用者受入加算

(なし)

3

看取り介護加算

(なし)

4

医療連携体制

・下記のいずれか

  ・訪問看護ステーション等との契約書

  ・正看護師の雇用契約書

・重度化した場合における対応に係る指針

5

認知症専門ケア加算I

・利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)

・認知症介護実践リーダー研修の修了証

・認知症ケアに関する会議の開催計画

6

認知症専門ケア加算II

・利用者名簿(日常生活自立度の記載があるもの)

・認知症介護実践リーダー研修の修了証

・認知症ケアに関する会議の開催計画

・認知症介護指導者研修の修了証

・介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画

7

サービス提供体制強化加算I

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護福祉士の登録証

8

サービス提供体制強化加算II

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・常勤の介護従業者の雇用契約書

9

サービス提供体制強化加算III

サービス提供体制強化加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護従業者の雇用契約書

(5) 地域密着型特定施設入居者生活介護

番号 加算名称  添付書類

 

(6) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

番号 加算名称  添付書類

1

日常生活継続支援加算

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書

・届出日前3月分の入所者名簿(介護度及び日常生活自立度の記載のあるもの)

・届出日前3月分の勤務形態一覧表

・介護福祉士の雇用契約書

・介護福祉士の介護福祉士登録証

2

看護体制加算I

看護体制加算に係る届出書

勤務形態一覧表

・常勤の看護師の雇用契約書

・看護師の免許証

3

看護体制加算II

看護体制加算に係る届出書

勤務形態一覧表

・看護職員の雇用契約書

・看護職員の免許証

・夜間における連絡・対応体制に係る指針もしくはマニュアル

・訪問看護ステーション等と契約する場合は、契約書

4

夜勤職員配置加算

勤務形態一覧表

5

個別機能訓練体制

勤務形態一覧表

・常勤専従の理学療法士等の雇用契約書

・理学療法士等の免許証

6

若年性認知症利用者受入加算 (なし)

7

常勤専従医師配置

勤務形態一覧表

・常勤専従の医師の雇用契約書

・医師の免許証

8

精神科医師定期的療養指導 ・精神科を担当する医師との契約書

9

障害者生活支援体制

・入所者名簿(障害の程度の記載のあるもの)

・障害者生活支援員の雇用契約書

10

栄養マネジメント体制

栄養マネジメントに関する届出書

・常勤の管理栄養士の雇用契約書

・管理栄養士の免許証

11

療養食加算

・管理栄養士、栄養士の雇用契約書

・管理栄養士、栄養士の免許証

12

看取り介護体制

看取り介護体制に係る届出書

・常勤の看護師の雇用契約書

・看護師の免許証

・夜間における連絡・対応体制に係る指針もしくはマニュアル

・訪問看護ステーション等と契約する場合は、契約書

・看取りに関する指針

・看取りに関する職員研修の実施計画

13

在宅・入所相互利用体制

・入所者名簿(介護度、在宅・入所相互利用の有無の記載があるもの)

・在宅・入所相互利用に係る同意書

14

小規模拠点集合体制

・居住単位の概要がわかるもの

15

認知症専門ケア加算I

・入所者名簿(日常生活自立度の記載のあるもの)

・認知症介護実践リーダー研修の修了証

・認知症ケアに関する会議の開催計画

16

認知症専門ケア加算II

・入所者名簿(日常生活自立度の記載のあるもの)

・認知症介護実践リーダー研修の修了証

・認知症ケアに関する会議の開催計画

・認知症介護指導者研修の修了証

・介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画

17

サービス提供体制強化加算I 

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護福祉士の登録証

18

サービス提供体制強化加算II

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・常勤の介護従業者の雇用契約書

19

サービス提供体制強化加算III

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書

・前年度4月から2月分(前年度実績が6月に満たない事業所については届出日の属する月の前3月分)の勤務形態一覧表

・介護従業者の雇用契約書

関連情報

参考リンク

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電話番号:047-366-7346 FAX番号:047-366-0991

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