地域密着型サービス事業の変更に係る届出について

　松戸市の地域密着型サービス事業の変更に係る届出の必要書類は下記のとおりです。

　1 変更届出書

　2 指定に係る記載事項（＝付表）

　（1）夜間対応型訪問介護事業所用（一般、所在地以外の場所での一部実施）

　（2）認知症対応型通所介護事業所用（単独型・併設型、共用型、所在地以外の場所での一部実施）

　（3）小規模多機能型居宅介護事業所用（一般、所在地以外の場所での一部実施）

　（4）認知症対応型共同生活介護事業所用（1～2ユニット、3ユニット）

　（5）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所用

　（6）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所用

3 添付書類

番号	変更があった事項	添付書類
1	事業所・施設の名称	（なし）
2	事業所・施設の所在地・電話・FAX	・事業所の位置図・事業所の写真（外観・内部）・事業所の平面図・建築基準法上の検査済み証・消防法上の検査済み証・火災保険証・土地・建物に係る権利関係を明らかにできる書類
3	申請者の名称	・定款・登記事項証明書（原本）
4	主たる事務所の所在地	・定款・登記事項証明書（原本）
5	代表者の氏名、住所及び職名	・登記事項証明書（原本）・誓約書（訪問介護・特定施設・介護老人福祉施設用、通所介護・小規模多機能・共同生活介護用）・代表者の経歴書（資格を証する書類、厚生労働大臣が定める研修の修了証添付）
6	定款・寄付行為等及びその登録事項証明書又は条例等	・定款・登記事項証明書（原本）
7	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	・事業所の写真（外観・内部）・事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）
8	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	・勤務形態一覧表・管理者の経歴書（資格を証する書類、厚生労働大臣が定める研修の修了証添付）・事業所の組織図（人名入り）
9	運営規程	・運営規程
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	・協力（歯科）医療機関との契約書
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制	・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との契約書
12	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項	→ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出はこちら
13	役員の氏名及び住所	・登記事項証明書・誓約書（訪問介護・特定施設・介護老人福祉施設用、通所介護・小規模多機能・共同生活介護用）
14	本体施設、本体施設との移動経路等	・本体施設の概要・本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間
15	併設施設の状況等	・併設する施設の概要
号外	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	・勤務形態一覧表・介護支援専門員一覧・介護支援専門員の経歴書（資格を証する書類、厚生労働大臣が定める研修の修了証添付）・事業所の組織図（人名入り）
号外	認知症対応型共同生活介護事業所における計画作成担当者の氏名	・勤務形態一覧表・計画作成担当者の経歴書（資格を証する書類、厚生労働大臣が定める研修の修了証添付）・事業所の組織図（人名入り）

※　上表に記載のないものでも、指定申請時に松戸市に提出した書類のうち、この変更に連動して改正したものがあれば、それもあわせてご提出ください。（例）利用者との契約書、重要事項説明書等

地域密着型サービス事業の変更に係る届出について

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